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Historia Clínica Nutricia

Estimado señor o señora, por favor, dedique unos minutos de su tiempo a rellenar el siguiente encuesta.

Protegido
Historia Clínica Nutricia

INFORMACIÓN PERSONAL

1

Nombre Completo

2

Edad

Utilice sólo dígitos
3

Correo electrónico

Escriba un correo electrónico en el formato correcto
4

Número de celular

Utilice sólo dígitos
5

¿Cuál es tu ocupación? ¿Horarios?

6

¿Cuál es tu motivo de consulta?

7

¿Ya has llevado un plan nutricional?

Seleccione una respuesta

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

8

¿Presentas alguna comorbilidad?

Seleccione una o más respuestas
9

¿Estás tomando algún medicamento? ¿Cuál es? ¿Cuánto tiempo llevas tomándolo?

10

¿Te han realizado alguna cirugía? ¿Cuál fue? ¿Hace cuando tiempo fue?

INDICADORES BIOQUÍMICOS

Glucosa, Hemoglobina glucosilada, Colesterol (hdl-ldl) Triglicéridos, Hemoglobina, Acido úrico, Bun, Urea, etc.

11

¿Cuándo fue tu ultima prueba de laboratorios generales?

Seleccione una fecha
12

¿Recuerdas que parámetros salieron irregulares (altos o bajos)?

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS NO PERSONALES

13

¿Mamá o Papá con alguna comorbilidad?

Si tu respuesta es si, ¿Cuál comorbilidad?

DATOS ANTROPOMÉTRICOS 

14

¿Cuánto pesas?

Utilice sólo dígitos
15

¿Cuál es tu estatura en cm?

Utilice sólo dígitos
16

¿Cuál es tu circunferencia de cintura?

Pídele a una personas que te mida la cintura 2 cm arriba de tu ombligo (de preferencia antes de consumir alimentos)

GINECOLÓGICOS 

17

¿Presentas alguna comorbilidad?

Seleccione una o más respuestas
18

¿Tomas algún anticonceptivo? ¿Cuál es? ¿Cuánto tiempo llevas tomándolo?

INDICADORES DIETETICOS

19

¿Cuántas comidas realizas al día?

Utilice sólo dígitos
20

¿Tienes colaciones? ¿Cuántas colaciones tienes al día?

Utilice sólo dígitos
21

¿Eres alergicx algún alimento y cuál es?

22

¿Alguna intolerancia?

23

¿Cuáles son los alimentos que no te gustan?

24

¿Bebes café? Como lo tomas? Cuantas tazas al día?

25

¿Consumes refrescos? Cuantas veces por semana?

26

¿Quién prepara tus comidas?

27

¿Llegas a consumir comida fuera de casa? ¿Cuántas veces por semana? ¿Qué es lo que comes?

28

¿Consumes tortillas de harinas? ¿Cuántas piezas por semana?

29

¿Guardas tus comidas en tupper?

Seleccione una respuesta
30

¿Cómo es tu calidad se sueño?

Entre mas estrellas sean, mejor es tu calidad de sueño
31

¿Cómo es tu calidad de apetito?

Entre mas estrellas sean, mejor es tu calidad de apetito

DATOS TOXICOLÓGICOS 

32

¿Fumas?

Seleccione una respuesta
33

¿Tomas alcohol? Cuantas veces por semana?

Seleccione una respuesta

DIETA HABITUAL

34

¿Normalmente que desayunas?

35

¿Normalmente que comes?

36

¿Normalmente que cenas?

37

¿Cuáles son tus colaciones normalmente?

ACTIVIDAD FÍSICA

38

¿Realizas algún tipo de actividad física? ¿Qué realizas? ¿Cuánto tiempo lo realizas al día? ¿Cuántas veces por semana?

Si llegaste hasta aquí, bien hecho!!  

Tu plan nutricional esta en proceso :)

Pronto te llegara a tu WhatsApp!!