.

Kvalita života nemocných s ALS

Dobrý den,

věnujte prosím několik minut svého času vyplnění následujícího dotazníku. V tomto anonymním dotazníku jsou otázky týkající se Vašeho zdraví. Vaše odpovědi pomohou určit, jak se cítíte a jak dobře se Vám daří zvládat obvyklé činnosti. Předem děkuji za Váš čas. 

 Bc. Marcela Cihlářová

Zabezpečeno
Survio

Řekla byste, že Vaše zdraví je celkově:

Jak byste hodnotil(a) své zdraví dnes ve srovnání před rokem?

Následující otázky se týkají činností,které vykonáváte během svého typického dne. Omezuje Vaše zdraví tyto činnosti? Jestliže ano,do jaké míry? (zakroužkujte jednu možnost na řádce)

Vyskytl se u Vás některý z dále uvedených problémů při práci (nebo při běžné denní činnosti) v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním potížím? zakroužkujte jednu odpověď

Vyskytl se u Vás některý z dále uvedených problémů při práci (nebo při běžné denní činnosti) v posledních 4 týdnech kvůli nějakým emocionálním potížím? např. pocit deprese nebo úzkosti? zakroužkujte jednu odpověď

Uveďte, do jaké míry bránily Vaše tělesné nebo emociální potíže Vašemu normálnímu společenskému životu v rodině, mezi přáteli, sousedy nebo v širší společnosti v posledních 4 týdnech. Zakroužkujte jednu odpověď

Jak velké bolesti jste měl(a) v posledních 4 týdnech? Zakroužkujte jednu odpověď.

Do jaké míry Vám bolesti bránily v práci ( zaměstnání i doma) v posledních 4 týdnech? Zakroužkujte jednu odpověď

Následující otázky se týkají Vašich pocitů a toho, jak se Vám dařilo v předchozích 4 týdnech. U každé otázky označte, prosím, takovou odpověď, která nejlépe vystihuje, jak jste se cítil(a).

Uveďte, jak často v předchozích 4 týdnech bránily Vaše tělesné nebo emociální obtíže Vašemu spolešenskému životu (jako např. návštěvy přátel, příbuzných...? Zakroužkujte jednu odpověď.

Zvolte, prosím, takovou odpověď, která nejlépe vystihuje, do jaké míry pro Vás platí každé z následujících prohlášení...

Datum narození (formát dd-mm-rrrr)

Pohlaví

Název nemoci

Doba trvání nemoci v měsících

Nejvyšší dosažené vzdělání