.
Ocena jakości życia pacjentów z zaćmą starczą po operacji metodą fakoemulsyfikacji w trybie jednodniowym
Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.
Zacząć
Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
1. Ocena jakości życia pacjentów z zaćmą starczą po operacji metodą fakoemulsyfikacji w trybie jednodniowym
1
Jaka jest Pana/Pani jakość życia?
Wybierz jedną odpowiedź
bardzo zła
zła
ani dobra ani zła
dobra
bardzo dobra
2
Czy jest Pan/Pani zadowolony/a ze swojego zdrowia?
Wybierz jedną odpowiedź
bardzo niezadowolony
niezadowolony
ani zadowolony ani niezadowolony
zadowolony
bardzo zadowolony
3
Następne pytanie dotyczą nasilenia stanów, których Pan/Pani doznawał/a w ciągu 4 tygodni.
Wybierz jedną odpowiedź w każdej linijce
wcale
nieco
średnio
w dużym stopniu
w bardzo dużym stopniu
Jak bardzo ból fizyczny przeszkadzał Panu/Pani robić to, co Pan/Pani powinien/a?
W jakim stopniu potrzebuje Pan/Pani leczenia medycznego do codziennego funkcjonowania?
Ile ma Pan/Pani radości w życiu?
W jakim stopniu ocenia Pan/Pani, że Pana/Pani życie ma sens?
4
Następne pytanie dotyczą nasilenia stanów, których Pan/Pani doznawał/a w ciągu 4 tygodni
Wybierz jedną odpowiedź w każdej linijce
wcale
nieco
średnio
dość dobrze
bardzo dobrze
Czy dobrze koncentruje Pan/Pani uwagę?
Jak bezpiecznie czuje się Pan/Pani w swoim codziennym życiu?
W jakim stopniu Pana/Pani otoczenie sprzyja zdrowiu?
5
Poniższe pytania dotyczą tego jak Pan/Pani czuje się i jak się Panu/Pani wiodło w ciągu ostatnich 4 tygodni
Wybierz jedną odpowiedź w każdej linijce
wcale
nieco
umiarkowanie
przeważnie
w pełni
Czy ma Pan/Pani wystarczająco energii w codziennym życiu?
Czy jest Pan/Pani w stanie zaakceptować swój wygląd (fizyczny)?
Czy ma Pan/Pani wystarczająco dużo pieniędzy na swoje potrzeby?
Na ile dostępne są informacje, których może Pan/Pani potrzebować w codziennym życiu?
W jakim zakresie ma Pan/Pani sposobność realizowania swoich zainteresowań?
6
Jak odnajduje się Pan/Pani w tej sytuacji?
Wybierz jedną odpowiedź
bardzo źle
źle
ani dobrze ani źle
dobrze
bardzo dobrze
7
Poniższe pytania dotyczą tego jak Pan/Pani czuje się i jak się Panu/Pani wiodło w ciągu ostatnich 4 tygodni
Wybierz jedną odpowiedź w każdej linijce
bardzo niezadowolony
niezadowolony
ani zadowolony ani niezadowolony
zadowolony
bardzo zadowolony
Czy jest Pan/Pani zadowolony/a ze swojego snu?
W jakim stopniu jest Pan/Pani zadowolony/a ze swojej wydolności w życiu codziennym?
W jakim stopniu jest Pan/Pani zadowolony/a ze swojej zdolności (gotowości) do pracy?
Czy jest Pan/Pani zadowolony/a z siebie?
Czy jest Pan/Pani zadowolony/a ze swoich osobistych relacji z ludźmi?
Czy jest Pan/Pani zadowolony/a ze swojego życia intymnego?
Czy jest Pan/Pani zadowolony/a z oparcia, wsparcia, jakie dostaje Pan/Pani od swoich przyjaciół?
Jak bardzo jest Pan/Pani zadowolony/a ze swoich warunków mieszkaniowych?
Jak bardzo jest Pan/Pani zadowolony/a z placówek służby zdrowia?
Czy jest Pan/Pani zadowolony/a z komunikacji (transportu)?
8
Poniższe pytanie odnosi się do częstotliwości doznań, jakich Pan doświadczał w okresie ostatnich 4 tygodni. Jak często doświadczał Pana negatywnych uczuć, takich jak przygnębienie, rozpacz, lęk, depresja?
Wybierz jedną odpowiedź
nigdy
rzadko
często
bardzo często
zawsze
9
Czy ma Pan/Pani jakiś komentarz do tych pytań?
10
Płeć
Wybierz jedną odpowiedź
kobieta
mężczyzna
11
Wiek
Wybierz jedną odpowiedź
40-50 lat
51-60 lat
powyżej 60 lat
12
Wykształcenie
Wybierz jedną odpowiedź
podstawowe
zawodowe
średnie
wyższe
13
Miejsce zamieszkania
Wybierz jedną odpowiedź
miasto
wieś
14
Jak dawno została u Pana/Pani zdiagnozowana zaćma starcza?
Wybierz jedną odpowiedź
krócej niż pół roku temu
0,5-1 rok temu
1-2 lata temu
2-3 lata temu
dłużej niż 3 lata temu
Wyślij
Stwórz ankietę