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questionnaire diététique

Merci de répondre avec sincérité.

Sécurisé
Questionnaire diététique
1

Nom, prénom

2

Profession

3

Situation familiale

Choisissez une ou plusieurs réponses
4

Avez-vous des enfants ? si oui, combien et quel âge ?

5

Quel est votre taille ?

6

Quel est votre poids ?

7

Quel est votre âge ?

8

Votre sexe ?

9

Avez-vous déjà suivi un régime alimentaire auparavant ou un rééquilibrage alimentaire ?

Si oui lequel ?
10

Avez-vous des antécédents familiaux ?

Il y a déjà eu des maladies graves dans votre famille ?
11

Antécédents médicaux ou problèmes médicaux actuel ?

Personnel
12

Avez-vous une activité physique régulière ?

13

Avez-vous un compteur de pas journalier ? si oui, combien de pas faites vous par jour en moyenne ?

14

Avez-vous un régime alimentaire particulier ?

Végétarien, végan ...
15

Prenez vous un petit déjeuner ?

Si oui, à quelle heure et quoi ?
16

Prenez vous une collation avant midi ?

Si oui, à quelle heure et quoi ?
17

Prenez vous un déjeuner ?

Si oui, à quelle heure et quoi ?
18

Prenez vous un Goûter ?

Si oui, à quelle heure et quoi ?
19

Prenez vous un dîner ?

Si oui, à quelle heure et quoi ?
20

Prenez vous une collation supplémentaire ? devant la télé ? durant la nuit ?

Si oui, à quelle heure et quoi ?
21

Quelle portion de viande mangez vous par semaine ?

22

Quelle portion de poisson mangez vous par semaine ?

23

Combien d'œufs mangez vous par semaine ?

24

Avez-vous une portion de légume par repas ?

25

Consommez-vous de crudités et de cuidités a tous les repas ?

Merci de détailler.
26

Avez-vous une portion de féculent par repas ?

27

Quelle est votre consommation de pain sur une journée type ?

28

Avez-vous des aversions alimentaires ?

Aliments intolérable
29

Quel quantité d’eau buvez-vous ?

Merci de détailler.
30

Avez-vous une autre boisson au quotidien ?

31

Combien de café ou de thé prenez-vous par jour ?

32

Buvez-vous de l’alcool ?

Si oui le quel, à quel quantité et à quel fréquence ?
33

Fumez-vous ?

Si oui, combien de cigarette par jour ? et depuis combien de temps ?
34

Qui cuisine à la maison ?

35

Avez vous des habitudes à garder absolument ?

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