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questionnaire diététique
Merci de répondre avec sincérité.
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Sécurisé
Survio
Questionnaire diététique
1
Nom, prénom
2
Profession
3
Situation familiale
Choisissez une ou plusieurs réponses
Célibataire
Concubin
Marié
4
Avez-vous des enfants ? si oui, combien et quel âge ?
5
Quel est votre taille ?
6
Quel est votre poids ?
7
Quel est votre âge ?
8
Votre sexe ?
9
Avez-vous déjà suivi un régime alimentaire auparavant ou un rééquilibrage alimentaire ?
Si oui lequel ?
10
Avez-vous des antécédents familiaux ?
Il y a déjà eu des maladies graves dans votre famille ?
11
Antécédents médicaux ou problèmes médicaux actuel ?
Personnel
12
Avez-vous une activité physique régulière ?
13
Avez-vous du matériel de sport à la maison ?
14
Avez-vous un compteur de pas journalier ? si oui, combien de pas faites vous par jour en moyenne ?
15
Avez-vous un régime alimentaire particulier ?
Végétarien, végan ...
16
Qui cuisine ?
17
Avez-vous un potager ?
18
Prenez vous un petit déjeuner ?
Si oui, à quelle heure et quoi ?
19
Prenez vous une collation avant midi ?
Si oui, à quelle heure et quoi ?
20
Prenez vous un déjeuner ?
Si oui, à quelle heure et quoi ?
21
Prenez vous un Goûter ?
Si oui, à quelle heure et quoi ?
22
Prenez vous un dîner ?
Si oui, à quelle heure et quoi ?
23
Prenez vous une collation supplémentaire ? devant la télé ? durant la nuit ?
Si oui, à quelle heure et quoi ?
24
Quelle portion de viande mangez vous par semaine ?
25
Quelle portion de poisson mangez vous par semaine ?
26
Combien d'œufs mangez vous par semaine ?
27
Avez-vous une portion de légume par repas ?
28
Consommez-vous de crudités et de cuidités a tous les repas ?
Merci de détailler.
29
Avez-vous une portion de féculent par repas ?
30
Quelle est votre consommation de pain sur une journée type ?
31
Avez-vous des aversions alimentaires ?
Aliments intolérable
32
Quel quantité d’eau buvez-vous ?
Merci de détailler.
33
Avez-vous une autre boisson au quotidien ?
34
Combien de café ou de thé prenez-vous par jour ?
35
Buvez-vous de l’alcool ?
Si oui le quel, à quel quantité et à quel fréquence ?
36
Fumez-vous ?
Si oui, combien de cigarette par jour ? et depuis combien de temps ?
37
Qui cuisine à la maison ?
38
Avez vous des habitudes à garder absolument ?
39
Le sel ?
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