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MenstruBalance - Beratung
Dear Sir or Madam, please take a few minutes of your time to complete the following questionnaire.
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1
Wie dürfen wir dich nennen?
Vor. und Nachname
2
Wie alt bist du?
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3
Wie lange leidest du schon unter Menstruationsbeschwerden?
wähle eine Antwort aus
Seit meiner ersten Periode
Seit mehreren Jahren
Seit ganz Neuem
Seit einigen Monaten
Andere
4
Wie stark sind deine Beschwerden von einer Skala 1 bis 10?
1 = kaum spürbar, 10 = extrem belastend
Allocate 0.1 Skala
Unterleibsschmerzen
0
0
10
Allgemeine Beschwerden
0
0
10
Kopfschmerzen / Migräne
0
0
10
Schwindel
0
0
10
Durchfall
0
0
10
Verstopfungen
0
0
10
Verdauungsprobleme
0
0
10
Rückenschmerzen
0
0
10
Stimmungsschwankungen
0
0
10
Verlust der Lipido
0
0
10
Schmerzen beim GV
0
0
10
Unregelmässiger Zyklus
0
0
10
5
Hast du noch andere nicht genannte Beschwerden?
Wähle eine Antwort
Nein
Ja, nämlich
6
Beeinflussen deine Beschwerden deinen Alltag oder deine Lebensqualität?
Wähle eine Antwort
Ja, sehr stark
Ja, ein wenig
Kaum
Nein
7
Wie lange dauern deine Beschwerden in der Regel pro Zyklus?
Wähle eine Antwort
Ein paar Stunden
1-2 Tage
3-5 Tage
länger als 5 Tage
Durchgehend
8
Bist du von einer Krankheit betroffen?
Wähle eine Antwort
Nein
Ja, nämlich
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