.
Otthonápolási Állapotfelmérés
Tisztelt Uram vagy Hölgyem, kérem, szánjon néhány percet az idejéből az alábbi kérdőív kitöltésére.
Kezd
Biztosított
Survio
Kérdőív létrehozása
1
Gondozott adatai
Kérem adja meg a gondozott nevét, életkorát, és lakcímét.
2
Megbízó adatai
Kérem adja meg a megbízó nevét, kapcsolatát a gondozotthoz, és elérhetőségeit.
3
Gondozott korábbi és krónikus betegségei
Kérem felsorolja a gondozott korábbi és jelenlegi krónikus betegségeit.
4
Rendszeresen szedett gyógyszerek
Kérem felsorolja a gondozott által rendszeresen szedett gyógyszereket.
5
Mentális állapot
Kérem értékelje a gondozott mentális állapotát a skálán.
6
Fizikai állapot
Kérem értékelje a gondozott fizikai állapotát a skálán.
7
Kérdés 1
Első kiválasztható válaszlehetőség.
Válasz 1
Válasz 2
Válasz 3
8
Kérdés 2
Második kiválasztható válaszlehetőség.
Válasz A
Válasz B
Válasz C
9
Kérdés 3
Harmadik kiválasztható válaszlehetőség.
Lehetőség 1
Lehetőség 2
Lehetőség 3
10
Egyéb megjegyzések
Ha van további információ, kérjük írjon ide.
Küldés
Készítsen kérdőívet