.

Otthonápolási Állapotfelmérés

Tisztelt Uram vagy Hölgyem, kérem, szánjon néhány percet az idejéből az alábbi kérdőív kitöltésére.

Biztosított
1

Gondozott adatai

Kérem adja meg a gondozott nevét, életkorát, és lakcímét.
2

Megbízó adatai

Kérem adja meg a megbízó nevét, kapcsolatát a gondozotthoz, és elérhetőségeit.
3

Gondozott korábbi és krónikus betegségei

Kérem felsorolja a gondozott korábbi és jelenlegi krónikus betegségeit.
4

Rendszeresen szedett gyógyszerek

Kérem felsorolja a gondozott által rendszeresen szedett gyógyszereket.
5

Mentális állapot

Kérem értékelje a gondozott mentális állapotát a skálán.
6

Fizikai állapot

Kérem értékelje a gondozott fizikai állapotát a skálán.
7

Kérdés 1

Első kiválasztható válaszlehetőség.
8

Kérdés 2

Második kiválasztható válaszlehetőség.
9

Kérdés 3

Harmadik kiválasztható válaszlehetőség.
10

Egyéb megjegyzések

Ha van további információ, kérjük írjon ide.