.

Vstupní zdravotní dotazník

Dobrý den,

abychom společně dosáhli co nejlepšího výsledku vaší léčby, potřebujeme znát váš zdravotní stav. Prosím, vyplňte tento dotazník pečlivě. Děkujeme, že nám důvěřujete.

Vaše data jsou v bezpečí.

Zabezpečeno
Survio
Vytvořit dotazník
Vstupní dotazník

I. OSOBNÍ ÚDAJE PACIENTA

1

Jméno a příjmení:

2

Datum narození:

Vyberte datum
3

Rodné číslo:

Použijte pouze číslice
4

Adresa trvalého bydliště:

5

Telefonní číslo:

Použijte pouze číslice
6

E-mail:

Napište e-mail ve správném formátu
7

Zdravotní pojišťovna:

8

Kontaktní osoba a zákonný zástupce:

jméno, vztah (např. rodič, opatrovník, partner), telefon, email
Vytvořit dotazník
Vstupní dotazník

II. DŮVOD NÁVŠTĚVY / HLAVNÍ PROBLÉM

9

Co Vás přivádí k nám dnes?

10

Jak se tyto potíže projevují?

11

Jak dlouho potíže trvají?

Vytvořit dotazník
Vstupní dotazník

III. SOUČASNÁ ONEMOCNĚNÍ A LÉKY

12

Trpíte v současné době některým z následujících chronických onemocnění?

Zaškrtněte, co platí:
13

Jiná chronická onemocnění, prosím upřesnit:

Uveďte prosím název nemoci, rok výskytu:
14

Užíváte v současné době pravidelně nějaké léky (včetně volně prodejných, doplňků stravy, vitamínů, bylinných přípravků)?

Pokud ano, prosím, uveďte název léku, dávkování a z jakého důvodu jej užíváte.
Vytvořit dotazník
Vstupní dotazník

Vytvořit dotazník