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Questionario ICD

Gentile signore o signora,


La preghiamo di dedicare alcuni minuti del suo tempo

per completare il seguente sondaggio.

Protetto
Survio
1

In generale, direbbe che la sua salute è

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2

La sua salute la limita attualmente nello svolgimento di attività come: spostare un tavolo, usare l’aspirapolvere, salire qualche piano di scale?

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3

Nelle ultime settimane, ha reso meno di quanto avrebbe voluto?

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4

Nelle ultime settimane, ha dovuto limitare alcuni tipi di lavoro?

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5

Nelle ultime settimane, ha avuto un calo di concentrazione?

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6

Nelle ultime settimane, in che misura il dolore l’ha ostacolata nel lavoro che svolge abitualmente in casa o fuori casa)

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7

Nelle ultime settimane si è sentito calmo e sereno:

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8

Nelle ultime settimane si è sentito pieno di energia:

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9

Nelle ultime settimane si è sentito triste e scoraggiato:

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10

Nelle ultime settimane, il sup stato di salute fisica e emotiva ha interferito sulle attività sociali, in famiglia e con gli amici:

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11

Da 1 (per niente) a 5 (completamente) quanto è preoccupato che il suo ICD possa scaricarsi improvvisamente?

12

Da 1 (per niente) a 5 (completamente) quanto è preoccupato che il suo ICD non funzioni quando necessario?

13

Da 1 (per niente) a 5 (completamente) saprebbe cosa fare se il suo ICD dovesse scaricare?

14

Da 1 (per niente) a 5 (completamente) Quanto è preoccupato che certi esercizi possano scaricare una scarica?

15

Da 1 (per niente) a 5 (completamente) quanto è preoccupato che alcuni hobby possano provocare una scarica?

16

Da 1 (per niente) a 5 (completamente) Quanto è preoccupato che durante un rapporto sessuale potrebbe ricevere una scarica?

17

Da 1 (per niente) a 5 (completamente) quanto è preoccupato del fatto che lavorare tanto possa scaricare una scarica?

18

Da 1 (per niente) a 5 (completamente), quanto è preoccupato del fatto che le condizioni del suo cuore potrebbero peggiorare se L’ICD dovesse scaricare?

19

Da 1 (per niente) a 5 (completamente), quanto pensa al fatto di avere l’ICD?

20

Da 1 (per niente) a 5 (completamente) , quanto tempo passa pensando al fatto che potrebbe ricevere una scarica?

21

Da 1 (per niente) a 5 (completamente) , quanto è preoccupato di non avere un avvertimento prima di una scarica?

22

Da 1 (per niente) a 5 (completamente) , quanto è preoccupato del dolore associato a una scarica?

23

Da 1 (per niente) a 5 (completamente) , quanto è preoccupato di diventare un peso per la sua famiglia o per il suo partner?

24

Da 1 (per niente) a 5 (completamente) , quanto è preoccupato del fatto che non possa prevenire una scarica?

25

Da 1 (per niente) a 5 (completamente) , quanto tempo passa a pensare al futuro con ICD?

26

Ha mai avuto un scarica da ICD?

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27

Se ha risposto Si, quante?

28

Se ha risposto SI, da 1 (per niente) a 5 (completamente) , quanto è stata spiacevole la peggior scarica?

29

Da quando le è stato impiantato l’ICD , tende a non frequentare certi luoghi? Se Si, quali?

30

Da quando le è stato impiantato l’ICD, evita di usare certi oggetti? Se SI, quali?

31

Da quando le è stato impiantato l’ICD , tende a non svolgere certe attivita? Se SI, quali?