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CUESTIONARIO NUTRICIONAL INICIAL

Estimado/a Paciente, te doy la Bienvenida al inicio de tu proceso de cambio de hábitos de salud. Te pido tu ayuda por favor para contestar el siguiente cuestionario que hará parte de tu Historia Clínica. El uso de tus datos es únicamente informativo, confidencial y privado. ¡Muchas gracias!

Protegido
CONSULTA DE NUTRICIÓN INICIAL
1

NOMBRE COMPLETO

2

EDAD

3

OCUPACIÓN

4

MOTIVO DE TU CONSULTA (¿Por qué quieres iniciar un cambio en tu alimentación / estilo de vida?)

5

¿PADECES ALGUNA ENFERMEDAD? (Diagnóstico confirmado)

6

¿CUENTAS CON ANÁLISIS DE LABORATORIO RECIENTES? (último año) SI TU RESPUESTA ES SI, menciona si algún parámetro está alterado

7

MEDICAMENTOS O SUPLEMENTOS QUE CONSUME ACTUALMENTE

8

¿CUANTAS HORAS DUERMES AL DÍA?

9

TIPO DE EJERCICIO QUE REALIZAS ACTUALMENTE, CUANTOS DIAS Y CUANTO TIEMPO

10

CUALES DE LOS SIGUIENTES SÍNTOMAS LOS PADECES CON FRECUENCIA

Seleccione una o más respuestas
11

PESO ACTUAL (ó ultimo peso que tengas registrado)

12

ESTATURA

13

PESO MÁXIMO que hayas alcanzado

14

ALIMENTOS O PLATILLOS FAVORITOS

15

ALIMENTOS QUE NO TE GUSTEN / AGRADEN

16

ALIMENTOS A LOS QUE ERES INTOLERANTE (que te generen malestar)

17

ALERGIAS ALIMENTARIAS

18

DESCRIBE QUE ES LO QUE ACOSTUMBRAS DESAYUNAR

19

QUE ES LO QUE ACOSTUMBRAS COMER

20

QUE ES LO QUE ACOSTUMBRAS CENAR

21

¿ REALIZAS COLACIONES / SNACKS ?

Seleccione una respuesta
22

¿ QUE TIPO DE SNACKS CONSUMES ?

Seleccione una o más respuestas
23

TU CONSUMO DIARIO DE AGUA ES... (1 vaso=250 ml)

Seleccione una respuesta
24

CONSUMO DE ALCOHOL

Seleccione una o más respuestas
25

CONSUMO DE TABACO

Seleccione una respuesta
26

DUDAS O COMENTARIOS