.
Roztroušená skleróza
Dobrý den, věnujte prosím několik minut svého času vyplnění následujícího dotazníku.
Začít
Zabezpečeno
Survio
Vytvořit dotazník
1
Jaké je vaše pohlaví?
Vyberte jednu odpověď
Žena
Muž
Pokračovat
Vytvořit dotazník
2
Jaký je váš věk?
Pokračovat
Vytvořit dotazník
3
Jaké je vaše nejvyšší dosažené vzdělání?
Vyberte jednu odpověď
základní
středoškolské bez maturity
středoškolské s maturitou
vyšší odborné
vysokoškolské
Pokračovat
Vytvořit dotazník
4
Jak dlouho již máte RS?
Vyberte jednu odpověď
méně než 1 rok
1-5 let
5-10 let
10-20 let
více než 20 let
Pokračovat
Vytvořit dotazník
5
Jak jste se s diagnózou v začátcích vyrovnávali?
Pokračovat
Vytvořit dotazník
6
Jak se váš život změnil po diagnóze?
Pokračovat
Vytvořit dotazník
7
Jak se vaše onemocnění projevuje ve vašem životě?
Pokračovat
Vytvořit dotazník
8
Pracujete?
Vyberte jednu odpověď
Ano
Ne
Pokračovat
Vytvořit dotazník
9
Pokud ano, tak
Vyberte jednu odpověď
plný úvazek
částečný úvazek (DPP, DPČ, brigáda)
Pokračovat
Vytvořit dotazník
10
Jaké jsou vaše zkušenosti s tím, jak se na vaše onemocnění dívají lidé v okolí?
Pokračovat
Vytvořit dotazník
11
Máte invalidní důchod?
Vyberte jednu odpověď
Ne
Ano, 1. stupeň
Ano, 2. stupeň
Ano, 3. stupeň
Pokračovat
Vytvořit dotazník
12
Pomáhal vám někdo vyrovnat se s nemocí?
Vyberte jednu odpověď
Ano
Ne
Pokračovat
Vytvořit dotazník
13
Podařilo se vám s nemocí smířit?
Vyberte jednu odpověď
Ano
Ne
Pokračovat
Vytvořit dotazník
14
Kouříte?
Vyberte jednu odpověď
Ano
Ne, přestal/a jsem
Ne, nikdy jsem nekouřil/a
Pokračovat
Vytvořit dotazník
15
Prožíváte nějaké změny nálad?
Vyberte jednu odpověď
Ano
Ne
Pokračovat
Vytvořit dotazník
16
Pokud jste v minulé otázce odpověděli ano, jaké změny prožíváte?
Vyberte jednu nebo více odpovědí
smutek
nechuť cokoliv dělat
bezmoc
pocit viny
vztek
střídání nálad (emocí)
Pokračovat
Vytvořit dotazník
17
Jak často se potýkáte se změnami nálad?
Vyberte jednu odpověď
každý den
4krát do týdne
2krát do týdne
párkrát za měsíc
Pokračovat
Vytvořit dotazník
18
Cítíte se bezmocně?
Vyberte jednu odpověď
Ano
Ne
Pokračovat
Vytvořit dotazník
19
V čem se změnil váš život?
Vyberte jednu nebo více odpovědí
omezení pohybu
pracovní zařazení
společenské vztahy
bolest
únava
intimní život
Jiná (prosím uveďte)
Pokračovat
Vytvořit dotazník
20
Sportujete?
Vyberte jednu odpověď
Ano, pravidelně
Ano, ale nepravidelně
Ne, jsem unavený/unavená
Ne, nezvládám to
Pokračovat
Vytvořit dotazník
21
Jaké projevy se u vás objevují nejčastěji?
Vyberte jednu nebo více odpovědí
bolest a poruchy citlivosti
poruchy svěračů a sexuální funkce
psychické poruchy
poruchy zraku
poruchy hybnosti a rovnováhy
Jiná (prosím uveďte)
Pokračovat
Vytvořit dotazník
22
Máte rodinu?
Vyberte jednu odpověď
Ne, žiji sám
Ano, žiji s partnerem, rodiči, s dětmi,..
Pokračovat
Vytvořit dotazník
23
Jste schopen/schopna vykonávat každodenní činnosti?
Vyberte jednu odpověď
Ano
Ano, ale s velkými problémy
Ne
Pokračovat
Vytvořit dotazník
24
Jak moc váš život ovlivňuje bolest či jiné projevy RS?
(1 - vůbec, 5 - hodně)
Pokračovat
Vytvořit dotazník
25
Zhodnoťte kvalitu svého života:
(1 - velmi špatná, 5 - výborná)
Odeslat
Vytvořit dotazník