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Ficha de Anamnese para Estética Facial com Toxina Botulínica

Prezado Senhor ou Senhora, por favor, reserve alguns minutos de seu tempo para preencher a seguinte pesquisa.

Protegido
1

Qual a sua idade?

Informe a sua idade em anos.
2

Você já realizou algum procedimento estético facial anteriormente?

Selecione uma das opções abaixo.
3

Qual a sua principal queixa em relação à estética facial?

Descreva de forma sucinta qual é o seu principal incômodo ou objetivo com o procedimento.
4

Você possui alguma condição de saúde que deve ser considerada antes do procedimento?

Se sim, por favor, descreva detalhadamente sua condição de saúde.
5

Você tem alguma alergia conhecida? Se sim, a quais substâncias?

Informe se possui alguma alergia conhecida e, caso sim, a quais substâncias.
6

Qual é a sua expectativa em relação aos resultados do procedimento com toxina botulínica?

Descreva de forma geral o que você espera alcançar com o procedimento.
7

Você costuma realizar algum tipo de tratamento estético facial regularmente?

Se sim, descreva brevemente qual tipo de tratamento você costuma realizar.
8

O que te motivou a buscar um procedimento com toxina botulínica?

Descreva o motivo que te levou a considerar esse procedimento estético.
9

Você já fez alguma cirurgia estética na face? Se sim, qual?

Caso tenha realizado alguma cirurgia estética anteriormente, descreva qual foi o procedimento.
10

Nome completo

11

Endereço completo