.
Dotazník o problémech v početí
Dobrý den, věnujte prosím několik minut svého času vyplnění následujícího dotazníku.
Začít
Zabezpečeno
Survio
Vytvořit dotazník
1
Kolik vám je let?
Vyberte odpovídající věkovou skupinu.
Méně než 25 let
25-35 let
36-45 let
46-55 let
Více než 55 let
2
V kolika letech jste se rozhodli počít?
Zadejte věk, kdy jste se rozhodli začít plánovat rodinu.
3
Jak dlouho jste se neúspěšně snažili o miminko než jste se rozhodli vyhledat pomoc?
Vyberte jednu z možností.
1 rok
2 roky
3 roky
více než 4 roky
4
Jak jste řešili problém s početím?
Vyberte způsob, který jste použili k řešení problému s početím.
Návštěva centra asistované reprodukce
Alternativní způsoby (bylinky, hormonální jóga, změna stravy aj.)
5
Zjistily se překážky v početí na straně ženy nebo muže?
Určete, zda byl problém s početím způsoben ženou, mužem nebo oběma.
Problém u ženy
Problém u muže
Problém u obou
Problém nezjištěn ani u jednoho
6
Jaké byly příčiny snížené plodnosti u muže?
Vyberte jednu nebo více odpovědí.
Fyziologické příčiny (např. špatný spermiogram)
Genetické příčiny (vrozené genetické vady)
Zdravotní příčiny (úrazy, prodělaná onemocnění aj.)
Příčiny vycházející z nezdravého životního stylu (obezita, kouření, alkohol, drogy aj.)
Nespecifické příčiny
Žádné
7
Jaké byly příčiny snížené plodnosti u ženy?
Vyberte jednu nebo více odpovědí
Fyziologické příčiny (endometrióza, PCOS aj.)
Genetické příčiny (vrozené genetické vady)
Zdravotní příčiny (úrazy, prodělaná onemocnění aj.)
Příčiny vycházející z nezdravého životního stylu (obezita, kouření, alkohol, drogy aj.)
Nespecifické příčiny
Žádné
8
Povedlo se počít přirozeně nebo pomocí metod IUI, IVF, ICSI?
Vyberte, zda se početí podařilo přirozeně nebo pomocí technik asistované reprodukce.
Přirozené početí
IUI
IVF
ICSI
9
Za jak dlouho se Vám povedlo počít poté, co jste svůj problém začali aktivně řešit.
Vyberte jednu z možností.
do 1 roku
do 2 let
do 3 let
do 4 let
trvalo to déle než 5 let
10
Jste spokojeni s výsledkem léčby?
Ohodnoťte spokojenost s výsledkem léčby.
11
Jak jste se cítili během celého procesu léčby neplodnosti?
Popište, jak jste se cítili během léčby neplodnosti a jaký měla vliv na váš život.
Odeslat
Vytvořit dotazník