.

Ankieta dot.Wypadków i Zdarzeń drogowych

Szanowna Pani / Szanowny Panie,

Proszę o poświęcenie kilku minut na wypełnienie tego kwestionariusza.Ten formularz jest dla mnie niezbędnym elementem w celach dydaktycznych poświęconym zwiększeniu bezpieczeństwa na Polskichdrogach. Jeśli w swoim życiu miał/a Pan/i zdarzenie/kolizję drogową , zwracam się z ogromną prośbą aby odpowiedzieć na kilka prostych pytań.

Zabezpieczony
Survio
1

Data Zdarzenia/Kolizji drogowej

Proszę o wpisanie daty w formacie Rok-Miesiąc-Dzień
2

Warunki atmosferyczne panujące na drodze

Proszę o wpisanie stanu meteorologicznego na drodze w momencie zdarzenia/kolizji drogowej np. słonecznie,pochmurno,deszczowo,mglisto
3

Miasto w którym wystąpiło zdarzenie/kolizja drogowa

4

Powiat w którym wystąpiło zdarzenie/kolizja drogowa

5

Województwo w którym wystąpiło zdarzenie/kolizja drogowa

6

Ilość osób poszkodowanych w zdarzeniu/kolizji drogowej

Proszę o wpisanie liczby
7

Ilość osób zabitych w zdarzeniu/kolizji drogowej

Proszę o wpisanie liczby
8

Inne straty spodowane zdarzeniem/kolizją drogową

Proszę o wpisanie innych strat w wyniku wystąpienia zdarzenia/kolizji drogowej np.Uszkodzone ogrodzenie,uszkodzony słup
9

Opis zdarzenia/kolizji drogowej

Proszę o opisanie zdarzenia/kolizji drogowej np. Najechanie w bok auta, potrącenie osoby na pasach