.

ZDRAVOTNÍ DOTAZNÍK – DĚTI – Vašík

Dobrý den, věnujte prosím několik minut svého času vyplnění následujícího dotazníku.

Zabezpečeno
Survio
1

Uveďte jméno, příjmení, adresu (včetně PSČ) a telefon ošetřujícího praktického lékaře pojištěného, a dále měsíc a rok poslední návštěvy:

2

Výška

Vyberte jednu odpověď
3

Hmotnost

Vyberte jednu odpověď
4

1. Byl nebo je pojištěný vyšetřován, léčen nebo sledován pro:  některé z nádorových onemocnění? Například zhoubný nádor, melanom, nádor krve (leukémie), nádor lymfatických uzlin (lymfom), nádor in situ nebo nezhoubný nádor.  některé z autoimunitních onemocnění? Například cukrovka nebo Crohnova choroba  některou z poruch duševních nebo poruch chování? Například porucha příjmu potravy nebo autismus.  některé neurologické onemocnění? Například epilepsie, částečné ochrnutí nebo svalová atrofie.  astma?  jakoukoli vrozenou vadu nebo nemoc?

Vyberte jednu nebo více odpovědí
5

2. Utrpěl kdykoli pojištěný úraz, který ZANECHAL trvalý následek, jehož následkem je například fyzická ztráta, poškození funkce či deformace orgánu nebo části těla, ochrnutí, viklavost, pakloub po zlomenině, omezení hybnosti, používaní ortézy při sportu nebo aktivní činnosti, nemožnost provést základní cviky jako dřep nebo jiný trvalý následek?

Vyberte jednu nebo více odpovědí