.
ankieta A.M
Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.
Zacząć
Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
Szanowne Państwo! Jestem studentką studiów magisterskich na kierunku pielęgniarstwo w Wyższej Szkole Planowania Strategicznego w Dąbrowie Górninczej i zwracam się z uprzejmą prośbą o wypełnienie kwestionariusza ankiety na temat: Jakości życia pacjentów po udarze mózgu. Niniejszy kwestionariusz jest anonimowy, a zdobyte informacje zostaną wykorzystane wyłącznie w celach badawczych z zachowaniem poufności, zgodnie z Ustawą z dn. 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2018 poz. 1000). Na każdym etapie mają Państwo możliwość zrezygnowania w badaniu. Dziękuję bardzo za wypełnienie ankiety i poświęcony czas!
1
Płeć:
kobieta
mężczyzna
2
Wiek:
18-30
31-40
41-50
51-60
powyżej 60 roku życia
3
Wykształcenie:
Wybierz jedną odpowiedź
Podstawowe
Zawodowe
Średnie
Policealne
Wyższe
4
Ile czasu upłynęło od wystąpienia udaru:
lat, miesięcy, dni
5
Czy odczuwa Pani/Pan ogólną poprawę sprawności psychofizycznej po odbytej rehabilitacji?
Wybierz jedną odpowiedź
tak, dużą
tak, średnią
tak, niewielką
nie odczuwam poprawy
trudno powiedzieć
6
Czy ma Pani/Pan trudności z wykonywaniem codziennych czynności (np. ubieranie się, mycie)?
Wybierz jedną odpowiedź
tak, duże
tak, średnie
tak, niewielkie
nie odczuwam tego typu trudności
trudno powiedzieć
7
Czy ma Pani/Pan problemy z poruszaniem się?
Wybierz jedną odpowiedź
tak, duże
tak, średnie
tak, niewielkie
tak, od czasu do czasu
nie mam problemów z poruszaniem się
trudno powiedzieć
8
Czy odczuwa Pani/Pan przewlekły ból w wyniku udaru?
Wybierz jedną odpowiedź
nie, nigdy
tak, rzadko
tak, czasami
tak, często
tak, cały czas
9
Czy potrzebuje Pani/Pan pomocy innych osób w życiu codziennym?
Wybierz jedną odpowiedź
nie, jestem samodzielna/y
tak, rzadko
tak, czasami
tak, często
tak, potrzebuje stałej pomocy
10
Czy ma Pani/Pan trudności z mówieniem?
Wybierz jedną odpowiedź
Nie, nigdy
tak, rzadko
tak, czasami
tak, mam stałe trudności z mówieniem
11
Czy odczuwa Pani/Pan zmęczenie podczas codziennych aktywności?
Wybierz jedną odpowiedź
Nie, nigdy
tak, rzadko
tak, czasami
tak, często
tak, nieustannie
12
Czy jest Pani/Pan zadowolony/a z jakości opieki medycznej, którą otrzymała w związku z przebytym udarem?
Wybierz jedną odpowiedź
tak, jestem zadowolona/y
tak, z pewnymi zastrzeżeniami
nie, nie jestem zadowolona/y
13
Czy po udarze czuje się Pani/Pan bardziej zestresowany/a lub niespokojny/a swoim stanem zdrowia?
Wybierz jedną odpowiedź
tak
nie
trudno powiedzieć
14
Czy udar wpłynął negatywnie na Pani/Pana życie społeczne (np. kontakty z rodziną, znajomymi)?
Wybierz jedną odpowiedź
tak, bardzo
tak, w umiarkowanym zakresie
nie
trudno powiedzieć
15
Czy po udarze występują u Pani/Pan problemy z pamięcią lub koncentracją?
Wybierz jedną odpowiedź
tak, stale
tak, rzadko
tak, czasami
tak, często
nie, nie występują
16
Czy Pani/Pan relacje z bliskimi pogorszyły się po udarze?
Wybierz jedną odpowiedź
tak, bardzo
tak, w umiarkowanym zakresie
nie
trudno powiedzieć
17
Czy występują u Pani/Pan problemy ze snem po udarze?
Wybierz jedną odpowiedź
tak, stale
tak, rzadko
tak, czasami
tak, często
nie, nie występują
18
Czy jest Pani/Pan zadowolona/y ze swojego życia pomimo przebytego udaru?
Wybierz jedną odpowiedź
tak, bardzo
tak, w umiarkowanym zakresie
nie
trudno powiedzieć
19
Czy ma Pani/Pan trudności w wykonywaniu pracy lub innych obowiązków zawodowych?
Wybierz jedną odpowiedz
tak, nie jestem w stanie wrócić do aktywności zawodowej
tak, rzadko
tak, czasami
tak, często
nie mam
20
Czy w wyniku udaru występują u Pani/Pan problemy z widzeniem?
Wybierz jedną odpowiedź
tak, stale
tak, rzadko
tak, czasami
tak, często
nie, nie występują
21
Czy ma Pani/Pan trudności z jedzeniem lub przełykaniem?
Wybierz jedną odpowiedź
tak, stale
tak, rzadko
tak, czasami
tak, często
nie, nie występują
22
Czy ma Pani/Pan uczucie bezradności w związku z sytuacją zdrowotną?
Wybierz jedną odpowiedź
tak, stale
tak, rzadko
tak, czasami
tak, często
nie, nie odczuwam bezradności
23
Czy doświadcza Pani/Pan problemów z równowagą lub zawrotami głowy?
Wybierz jedną odpowiedź
tak, stale
tak, rzadko
tak, czasami
tak, często
nie, nie występują
24
Czy odczuwa Pani/Pan trudności w kontrolowaniu swoich emocji?
Wybierz jedną odpowiedź
tak, stale
tak, rzadko
tak, czasami
tak, często
nie, nie występują
25
Czy jest Pani/Pan optymistycznie nastawiona/y do przyszłości?
Wybierz jedną odpowiedź
tak
nie
trudno powiedzieć
26
W jakim wymiarze życia odczuwa Pani/Pan największe trudności po udarze?
Wybierz jedną odpowiedź
psychicznym
fizycznym
relacyjnym/towarzyskim
finansowym
Inna (proszę określić)
Wyślij
Stwórz ankiety online