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FORMS/DIETS

ANAMNESE NUTRICIONAL

1

NOME: DATA DE NASCIMENTO: IDADE: SEXO: GRUPO RACIAL: ESTADO CIVIL: ENDEREÇO: TEL: E-MAIL:

2

CONDIÇOES SÓCIO-ECONÔMICAS 1- ESCOLARIDADE: 2- PROFISSÃO: 3- OCUPAÇÃO: 4- HORARIO DE TRABALHO: 5- VALOR MENSAL DESTINADO A ALIMENTAÇÃO:

OBSERVAÇÃO: responda de acordo a numeração que aparece ao lado de cada item solicitado. Exemplo: 1 - escolaridade. Resposta: 1 - ensino superior completo.
3

HISTÓRIA CLINICA 1- O QUE MOTIVOU A CONSULTA? 2- HISTORIA PATOLOGICA ATUAL. 3- MEDICÇOES EM USO: 4- HISTORIA PATOLÓGICA FAMILIAR: 5- HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA: 6- SINAIS E SINTOMAS CLINICOS NUTRICIONAIS:

OBSERVAÇÃO: responda de acordo a numeração que aparece ao lado de cada item solicitado.
4

ESTTILO DE VIDA 1 ETILISMO: SIM ( ) NÃO ( ) A QUANTO TEMPO? FREQUENCIA: QUANTIDADE: 2 TABAGISMO: SIM ( ) NÃO ( ) A QUANTO TEMPO? FREQUENCIA: QUANTIDADE: 3 REALIZA ATIVIDADE FISICA: SIM ( ) NÃO ( ) TIPO: FREQUENCIA SEMANAL:

OBSERVAÇÃO: responda de acordo a numeração que aparece ao lado de cada item solicitado.
5

1 DADOS LABORATORIAIS

ANEXA AQUI FOTOS DE EXAMES RECENTES QUE TENHA REALIZADOS. OBSERVAÇÃO: SE NÃO HOUVER EXAMES PULE PARA PROXIMA QUESTÃO.
6

HISTORIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL 1 TRATAMENTO DIETETICO ANTERIOR:SIM ( ) NÃO ( ) 2 OBJETIVO DO TRATAMENTO: 3 QUEM ORIENTOU? 4 AVERSOES ALIMENTARES: 5 INGESTÃO HIDRICA: 6 APETITE: 7 RITMO INTESTINAL: 8 RITMO URINÁRIO:

OBSERVAÇÃO: responda de acordo a numeração que aparece ao lado de cada item solicitado.
7

RECORDATÓRIO ALIMENTAR HABITUAL (INQUÉRITO ALIMENTAR). DESJEJUM: 1 - ALIMENTO: 2 - QUANTIDADE EM MEDIDAS CASEIRAS: 3 - HORA: 4 - LOCAL:

OBSERVAÇÃO: responda de acordo a numeração que aparece ao lado de cada item solicitado. Exemplo: 3- hora: resposta: 3 - 07:30hs.
8

COLAÇÃO: (LANCHE ANTES DO ALMOÇO). 1 - ALIMENTO: 2- QUANTIDADE EM MEDIDAS CASEIRAS: 3 - HORA: 4 - LOCAL:

9

ALMOÇO: 1 - ALIMENTO: 2 - QUANTIDADE EM MEDIDAS CASEIRAS: 3 - HORA: 4 - LOCAL:

10

LANCHE: 1 - ALIMENTO: 2 - QUANTIDADE EM MEDIDAS CASEIRAS: 3 - HORA: 4 - LOCAL:

11

JANTAR: 1 - ALIMENTO: 2 - QUANTIDADE EM MEDIDAS CASEIRAS: 3 - HORA: 4 - LOCAL:

12

CEIA: (LANCHE ANTES DE DORMIR). 1 - ALIMENTO: 2 - QUANTIDADE EM MEDIDAS CASEIRAS: 3 - HORA: 4 - LOCAL:

13

ANTROPOMETRIA E HISTÓRIA REPRODUTIVA. PESO AO NASCER: COMP. AO NASCER: PESO ATUAL: ALTURA/COMPRIMENTO: IMC: P/I: A/I: P/A: CB/IDADE: PCT: PCB: PCSE: PCSI:

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