.
Ankieta przed zabiegiem
Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.
Zacząć
Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
Ankieta przed zabiegiem
1
Imię i nazwisko
2
Ile masz lat?
3
Czy korzystałaś/eś wcześniej z usług kosmetycznych?
Wybierz jedną odpowiedź
TAK
NIE
4
Jeśli tak, jakie zabiegi?
Jeśli NIE, wpisz "nie korzystałam/em"
5
Zabiegi kosmetyczne, operacje i inne zabiegi w przeciągu ostatnich 6 mies.?
Jakie? Kiedy?
6
Jaka jest twoja skóra?
Wybierz odpowiedzi, które cię dotyczą
Sucha
Tłusta
Mieszana
Z niedoskonałościami
Z przebarwieniami
Wrażliwa
Gładka
Bez niedoskonałości
Skłonna do podrażnień
Nadreaktywna
Zaczerwieniona
Z wypryskami
Z zaskórnikami
Z grudkami
Szara, matowa
Rozświetlona
Sprężysta
Wiotka
7
Jakich produktów aktualnie używasz w pielęgnacji porannej?
Wymień wszystkie produkty; marka, nazwa produktu.
8
Jakich produktów aktualnie używasz w pielęgnacji wieczornej?
Wymień wszystkie produkty: marka, nazwa produktu
9
Co chciałabyś/chciałbyś poprawić w swoim aktualnym stanie skóry?
Opisz problem. Kiedy się pojawił, jak długa trwa, gdzie dokładnie występuje. Czy istnieją czynniki pogarszające i/lub łagodzące problem. Czy były podjęte dotychczas kroki w celu zniwelowania problemu. Jakie?
10
Aktualny stan zdrowia
Choroby przewlekłe, onkologiczne, autoimmmunologiczne, genetyczne, zakaźne(infekcje), alergiczne i inne. Wymień dokładnie lub wpisz brak.
11
Czy aktualnie jesteś pod opieką lekarską?
Jaką, z jakich powodów? Jeśli nie, wpisz "nie"
12
Aktualnie przyjmowane leki, leki bez recepty, witaminy, mikroelementy
Jeśli nie ma, wpisać "brak"
13
Alergie
Jeśli nie występują, wpisać "brak"
14
Stosowane używki
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Tytoń
Alkohol
Środki psychotropowe
Brak
15
Czy podejmujesz się pracy zmianowej (z nockami)
Wybierz jedną odpowiedź
TAK
NIE
16
Czy masz stresujący typ pracy
Wybierz jedną odpowiedź
TAK
NIE
17
Czy ogólnie doświadczasz stresu, czy potrafisz sobie z nim radzić?
Wybierz jedną odpowiedź
Doświadczam, nie potrafię sobie radzić
Doświadczam, całkiem dobrze sobie radzę
Doświadczam, potrafię sobie radzić
Nie doświadczam stresu lub doświadczam bardzo rzadko
18
Czy jesteś aktywna/ny fizycznie
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
tak, regularnie uprawiam sport (3-7 razy w tyg.)
tak, uprawiam sport z mniejszą częstotliwością (2-1 razy. w tyg)
tak, od czasu do czasu (kilka razy w mies.)
nie, ale mam pracę chodzącą
nie i mam pracę siedzącą
19
Czy regularnie jesz słodycze?
Wybierz jedną odpowiedź
tak, bardzo często
tak, często
jem sporadycznie
nie jem w ogóle
20
Czy często jesz żywność przetworzoną i/lub żywność typu fast food
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Tak, często
Tak, dość często
Rzadko
Sporadycznie lub w ogóle
Wyślij
Stwórz ankiety online