Avaliação Facial completa

Prezado Sr. / Sra.,

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Nome, Idade, Sexo
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Data de Nascimento
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Grau de Escolaridade
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Profissão
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Queixa Principal ( Descreva o que incomoda em sua pele ou na sua face? O que gostaria de melhorar?)
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Tratamento Facial Anterior? (se "sim", assinale também a terceira opção e responda)
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Usa algum Cosmético? (se "sim", assinale também a terceira opção e responda)
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Exposição ao Sol? Faz uso de Filtro solar? (pode marcar mais de uma opção)
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Hábitos de Vida (pode marcar mais de uma opção)
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Qual a qualidade do sono? (Boa, Regular ou Péssima) Quantas horas por noite?
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Ingestão de agua. Copos por dia.
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Pratica Exercícios físicos? Se "sim" qual e quantas vezes na semana.
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[MULHERES] Uso de Anticoncepcional. (se "sim", assinale também a terceira opção e responda)

[MULHERES] Menstruação

[MULHERES] Gestante?

[MULHER] Gestações?

Tratamento Médico Atual? (se "sim", assinale também a terceira opção e responda)

Alergia a alguma coisa? (alimentar, medicações, cosméticos, etc) (se "sim", assinale também a terceira opção e responda)

Alterações cardiacas?
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Hipo/Hipertensão arterial?
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Apresenta Distúrbio Renal, Circulatório, Hormonal, Gastro-intestinal?
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Apresenta Alterações psicológica/psiquiátricas ou Estresse?
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Antecedentes Oncológicos?
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Diabetes?
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Algum tipo de Doença?
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Já realizou algum tipo de cirurgia plástica estética ou reparador? (se "sim", assinale também a terceira opção e responda)
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[Homem] Utiliza ou utilizou alguma medicação que ALTERA os Hormônios?

Como você considera a sua pele quando se expõe ao sol? (Assinale uma resposta)
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