.

wywiad z rodzicem

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
WYWIAD Z RODZICEM – konsultacja logopedyczna
1

Imię i nazwisko dziecka:

2

Data urodzenia dziecka:

3

Imię i nazwisko rodzica:

4

Telefon do rodzica:

Szanowni Rodzice

Otrzymany wywiad posłuży pełniejszemu zdiagnozowaniu i odnalezieniu przyczyn ewentualnych trudności w rozwoju mowy i komunikacji dziecka, tak by terapia logopedyczna osiągnęła jak najlepsze efekty.

Wszelkie dane oraz informacje o Państwa dziecku pozostają w dokumentacji placówki i objęte są ochroną danych osobowych. W razie pytań służymy pomocą.

                                                                                                                                                     

Z wyrazami szacunku

zespół Sensoalpaki

PRZEBIEG CIĄŻY

5

a) Choroby mamy

6

b) Przyjmowane leki

7

c) Używki

8

d) Hospitalizacje w trakcie ciąży (jeśli tak, to z jakiego powodu?)

9

e) Stres w ciąży

10

f) Konieczność leżenia

11

g) Inne

PORÓD

12

a) W którym tygodniu ciąży PORÓD

13

b) Poród: naturalny/cięcie cesarskie (powód)

14

c) Fizjologiczny /wywołany (powód)

15

d) Przebieg porodu: prawidłowy / przedłużający się / zbyt szybki

16

e) Komplikacje w czasie porodu (np. poród kleszczowy, vacuum) inne:

STAN NOWORODKA

17

a) Ilość punktów w skali Apgar:

18

b) Masa urodzeniowa:

19

c) Czas po porodzie: żółtaczka / niedotlenienie / pobyt w inkubatorze (jak długo?) / wcześniactwo / żywienie sondą/ urazy / upadki / wylewy śródczaszkowe/ choroby / inne:

20

d) Interwencje medyczne, konsultacje specjalistyczne:

21

e) Konieczność podania noworodkowi leków (jakich?)

22

f) Czy dziecko ma jakieś wady wrodzone? (jakie?)

KARMIENIE

23

a) Pierś (jak długo)

24

b) Butelka (jak długo?)

25

c) Trudności w zakresie karmienia (jakie?)

26

d) Czy dziecko korzystało ze smoczka uspokajacza (jeśli tak, to jak długo?):

ROZWÓJ DZIECKA:

27

Jak wyglądał rozwój fizyczny? (proszę podać przybliżony okres występowania umiejętności): Samodzielne siadanie - kiedy?

28

Raczkowanie – kiedy?

29

Samodzielne stanie – kiedy?

30

Samodzielne chodzenie – kiedy?

31

Trudności w zakresie rozwoju fizycznego, opieka specjalistyczna - jaka i z jakiego powodu?

32

Jak wyglądał/wygląda rozwój mowy - proszę podać przybliżony okres występowania umiejętności: Gaworzenie: sylaby i ich połączenia, np. „ma”, „ba”, „ga-ga”- kiedy?

33

Pierwsze słowa wypowiadane przez dziecko – kiedy?

34

Pierwsze zdania (np. Mama am. itp.) – kiedy?

35

Czy dziecko buduje złożone wypowiedzi?

Rozszerzanie diety

36

Jak przebiegało/przebiega rozszerzanie diety? Czy występowały/-ują jakieś trudności, np. wybiórczość pokarmowa, odruch wymiotny, krztuszenie się, alergie pokarmowe i inne?

37

Trudności w tym zakresie, opieka specjalistyczna (jaka i z jakiego powodu?)

38

Jak wygląda jedzenie dziecka?

Wybierz jedną odpowiedź
39

Jak wygląda jedzenie dziecka?

Wybierz jedną odpowiedź
40

Jak wygląda jedzenie dziecka?

Wybierz jedną odpowiedź
41

Inne obserwacje rodzica/opiekuna dotyczące spożywania posiłków:

Sen dziecka

42

Czy dziecko przesypia noce? (ile godzin śpi dziecko?)

43

Uwagi rodzica/opiekuna na temat snu dziecka:

44

Czy dziecko chrapie?

Wybierz jedną odpowiedź
45

Czy dziecko śpi z otwartą buzią?

Wybierz jedną odpowiedź

INNE ASPEKTY ROZWOJU:

46

Czy dziecko ma otwartą buzię w dzień, gdy np. ogląda książeczki, bawi się?

Wybierz jedną odpowiedź
47

Czy dziecko często choruje?

Wybierz jedną odpowiedź
48

Na co najczęściej choruje dziecko? - infekcje kataralne, zapalenie uszu, infekcje z kaszlem, zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc, stany zapalne gardła, anginy, inne:

49

Czy dziecko choruje lub w przeszłości chorowało na przewlekłe zapalenie ucha?

Wybierz jedną odpowiedź
50

Czy występowały/-ują czasowe niedosłuchy?

Wybierz jedną odpowiedź
51

Czy dziecko ma stwierdzoną wadę słuchu?

Wybierz jedną odpowiedź
52

Czy dziecko było lub jest pod opieką specjalistyczną? - neurolog, psychiatra, laryngolog, audiolog, okulista, alergolog, gastrolog, chirurg, kardiolog, ortopeda, dermatolog, ortodonta, psycholog, fizjoterapeuta, osteopata, terapeuta SI, dietetyk, pedagog, inni? Jeśli TAK, to kiedy, z jakiego powodu, czy terapia trwa nadal?

53

Działania i zabiegi mające wpływ m. in. na rozwój mowy dziecka - podcięcie wędzidełka, wycięcie trzeciego migdała, migdałków podniebiennych, badania słuchu (inne niż przesiewowe po urodzeniu), zabiegi okulistyczne, inne (kiedy, z jakiego powodu?):

54

Czy dziecko przejawia trudności sensoryczne (chodzi na palcach, nie chce czesać włosów, nie lubi, gdy ktoś dotyka jego twarzy, nie lubi mycia głowy, obcinania paznokci, chodzenia w dopasowanych ubraniach, domaga się wycinania metek z ubrań itp.):

55

Czy dziecko jest leworęczne?

Wybierz jedną odpowiedź
56

Czy dziecko lubi zabawy ruchowe?

Wybierz jedną odpowiedź
57

Rozumie polecenia proste i złożone? (niepoparte gestem):

Wybierz jedną odpowiedź
58

Adekwatne odpowiada na pytania?:

Wybierz jedną odpowiedź
59

Jego mowa jest chrypliwa?:

Wybierz jedną odpowiedź
60

Jego mowa jest zrozumiała dla osób z bliskiego otoczenia:

Wybierz jedną odpowiedź
61

Jego mowa jest zrozumiała dla osób z dalszego otoczenia i nieznajomych:

Wybierz jedną odpowiedź
62

Jaki język jest używany w komunikacji z dzieckiem (w aspekcie wielojęzyczności w najbliższej rodzinie)?

63

Czy dziecko ma stałą potrzebę wkładania do buzi różnych przedmiotów?

Wybierz jedną odpowiedź
64

Czy dziecko nadmiernie się ślini?

Wybierz jedną odpowiedź
65

Czy dziecko przejawia jakieś parafunkcje? - obgryzanie paznokci, skórek, ssanie kciuka, itp.

Wybierz jedną odpowiedź
66

jeśli TAK, to jakie?

67

Czy dziecko chętnie nawiązuje relacje ?

Wybierz jedną odpowiedź
68

Czy dziecko chodzi do żłobka/przedszkola?

Wybierz jedną odpowiedź
69

W jaki sposób i czym dziecko lubi sie bawić?

70

Czy dziecko uczęszczało już na terapię logopedyczną?

Wybierz jedną odpowiedź
71

jeśli TAK, to gdzie, kiedy i z jakiego powodu?

72

Czy dziecko uczęszcza obecnie na terapię logopedyczną?

Wybierz jedną odpowiedź
73

jeśli TAK, to gdzie, od kiedy i z jakiego powodu?

74

Inne ważne informacje:

Stwórz ankiety online