.

Komfort życia po amputacji uda i podudzia

Szanowna Pani / Szanowny Panie,

proszę o poświęcenie kilku minut na wypełnienie tego kwestionariusza.

Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę

Płeć

Wiek

Powód amputacji

Wysokość amputacji

Czas od amputacji

Protezowanie

Choroby dodatkowe

Czynny zawodowo

Generalnie możesz powiedzieć, ze stan Twojego zdrowia jest:

Jak oceniasz stan swojego zdrowia w porównaniu z analogicznym okresem ubiegłego roku

Poniżej wymieniono w punktach czynności wykonywane zazwyczaj w ciągu dnia. Czy aktualnie Twoje zdrowie ogranicza Twoje możliwości ich wykonywania? Jeśli tak to jak bardzo?

Czy w ostatnim miesiącu miałeś(-aś) problemy z pracą lub codzienną aktywnością, które wynikały ze stanu zdrowia i powodowały:

Czy w ciągu ostatniego miesiąca miałeś (-aś) problemy związane z wykonywaną pracą lub codziennymi czynnościami wynikające z problemów emocjonalnych(np. poczucie depresji, zdenerwowanie)

Czy w ciągu ostatniego miesiąca Twoje problemy zdrowotne lub emocjonalne miały wpływ na zwyczajne czynności, kontakty z rodziną, przyjaciółmi, sąsiadami lub innymi grupami?

Ile razy odczuwałeś ból w ciągu ostatniego miesiąca?

Jak często w ciągu ostatniego miesiąca ból zakłócał Twoją normalną pracę (zawodową i domową)?

Poniższe pytania dotyczą Twojego samopoczucia w ciągu ostatniego miesiąca. Na każde pytanie proszę udzielić jednej odpowiedzi najbardziej zbliżonej do stanu faktycznego. Ile razy wystąpił dany objaw w ciągu ostatniego miesiąca?

Jak często w ciągu ostatniego miesiąca Twoje zdrowie fizyczne lub stan emocjonalny wpływa na kontakty towarzyskie (spotkania z rodziną i przyjaciółmi)

Jak bardzo prawdziwe lub fałszywe są według Ciebie poniższe stwierdzenia?

W jakim stopniu potrzebujesz leczenia medycznego do codziennego funkcjonowania?

Czy masz wystarczająco energii w codziennym życiu?

Czy jesteś zadowolony ze swojego snu?

Czy jesteś zadowolony ze swojego życia intymnego?

Czy jesteś w stanie zaakceptować swój wygląd fizyczny

W jakim stopniu jesteś zadowolony ze swojej wydolności w życiu codziennym?

Czy jesteś zadowolony z siebie?

Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci