.

Ocena niedożywienia pacjentów

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Zabezpieczony
1

Płec

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
2

wiek

3

wykształcenie

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
4

miejsce zamieszkania

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
5

stan cywilny

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
6

sytuacja zawodowa

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
7

sytuacja materialna

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
8

Nazwa choroby nowotworowej

9

choroby współistniejące

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
10

czas jaki upłynął od rozpoznania choroby (w miesiącach)

11

metody leczenia

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
12

masa ciała

13

wzrost

14

stosowana dieta

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
15

alergie pokarmowe

16

ilość posiłków jadanych codziennie

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi