.
Ocena niedożywienia pacjentów
Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.
Zacząć
Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
1
Płec
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
kobieta
mężczyzna
2
wiek
3
wykształcenie
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
podstawowe
zawodowe
średnie
wyższe
4
miejsce zamieszkania
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
wieś
miasto > 100 tys mieszkanców
miasto < 100 tys mieszkańcó
5
stan cywilny
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
panna/kawaler
mężatka/żonaty
rozwiedziona/ rozwiedziony
wdowa/wdowiec
6
sytuacja zawodowa
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
aktywna/y zawodowo
bezrobotna/bezrobotny
emerytka/emeryt
rencistka/rencista
student
7
sytuacja materialna
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
bardzo dobra
dobra
przeciętna
zła
bardzo zła
8
Nazwa choroby nowotworowej
9
choroby współistniejące
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
nadciśnienie tętnicze krwi
choroby serca
cukrzyca
inne
brak
10
czas jaki upłynął od rozpoznania choroby (w miesiącach)
11
metody leczenia
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
chemia doustna
chemia podskórna
chemia dożylna
interwencja chirurgiczna
12
masa ciała
13
wzrost
14
stosowana dieta
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
podstawowa
lekkostrawna
wysokobiałkowa
cukrzycowa
15
alergie pokarmowe
16
ilość posiłków jadanych codziennie
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
1-2
3-5
więcej niż 5
Wyślij
Stwórz ankiety online