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Ursachenforschung und Evaluierung von Behandlungsmöglichkeiten bei der Erythromelalgie / Erythermalgie
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1
Geschlecht
männlich
weiblich
2
Alter (Geburtsjahr z.B. 1956)
3
In welchem Alter traten die ersten Symptome auf
Bitte das ungefähre Alter bei Ausbruch der Erkrankung angeben (z.B. 21)
4
Welche Körperteile sind betroffen
Füsse
Hände
Gesicht
Beine
Arme
Oberkörper
Gelenke (Ellenbogen, Knie, Sprunggelenk)
Sonstiges
5
Wurde Erythromelalgie diagnostiziert
ja
nein
6
Welche Form der Erythromelalgie wurde diagnostiziert
primäre EM (ohne Grunderkrankung -> Gefäßregulationsstörung, funktionale Durchblutungsstörung)
primär genetische EM (Erbkrankheit inkl. der SCN9A Mutation und anderen Genmutationen)
sekundäre EM (mit Grunderkrankung z.B. Rheumatische Erkrankung, Bluterkrankung (Thrombozythämie, Polyzythämie vera), Morbus Fabry etc.
sekundäre EM durch Medikamente ausgelöst (z.B. durch Parkinson Medikamente oder Medikamente bei Herzkrankheit)
sekundäre EM durch andere Einflüsse ausgelöst (z.B. Infektion, Operation o.ä.)
Keine Erythromelalgie diagnostiziert
7
Ist ein konkreter Auslöser für die Erythromelalgie bekannt?
nein
wenn ja, welche?
8
Besteht auch das Raynaud Syndrom
ja
nein
9
Wurde humangenetisch auf die Genmutationen SCN9A, SCN10A/SCN11A untersucht?
SCN9A
SCN10A / SCN11A
Nein
10
Wurde die Genmutation SCN9A diagnostiziert
Bei laufender Testung bitte "Testergebnis steht noch aus" anklicken
ja
nein
Testergebnis steht noch aus
11
Wurde die Genmutation SCN10A/SCN11A diagnostiziert
Bei laufender Testung bitte "Testergebnis steht noch aus" anklicken
ja
nein
Testergebnis steht noch aus
12
bisherige Behandler (Ärzte / Therapeuten)
Phlebologie (Venenspezialist)
Angiologie (Gefäßmedizin)
Anästhesie (Schmerzspezialist)
Dermatologie (Hautarzt)
Kardiologie
Internist
Psychiatrie
Orthopädie
Psychotherapie
Homöopathie (Heilpraktiker)
Homöopathie (Arzt)
Physiotherapie
Diabetologie
Neurologie
Ergotherapie
Ernährungsmediziner / -Berater
sonstige
13
Hauptsymptome bei einem "Anfall"
Hitzegefühl
Brennen
Stechen
Reißender Schmerz
Schwellung
Rötung
Noch mehr
Druckgefühl
sonstige
14
Häufigkeit der Schmerzschübe im Winter
je mehr Sterne, desto häufiger
15
Häufigkeit der Schmerzschübe im Frühling
16
Häufigkeit der Schmerzschübe im Sommer
17
Häufigkeit der Schmerzschübe im Herbst
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Zu welcher Tages-/Nachtzeit treten die Schmerzen vermehrt auf
Wenn die Schmerzen ganztags auftreten, alle Felder ankreuzen
morgens
mittags
abends
nachts
19
Verteilung der Schmerzwahrnehmung
schwach
mittel
stark
morgens
mittags
abends
nachts
20
Treten die Schmerzen beidseitig oder einseitig auf
einseitig (asymmetrisch)
beidseitig (symmetrisch)
manchmal ein- und/oder beidseitig
21
Verstärken Witterungswechsel die Symptome der Erythromelalgie?
z.B. schwülwarmes, feuchtes, trockenes, feuchtes Wetter
ja
nein
22
Was verstärkt die Symptome der Erythromelalgie?
ja
nein
Wärme
Kälte
Sonneneinstrahlung
Betätigung
Sport
Stress
Nahrungsmittel (z.B. Gewürze)
Alkohol
23
Wie lange dauert "in der Regel" ein Schmerzschub
bitte versuchen, die Zeit ungefähr einzugrenzen, auch wenn es Tagesform abhängig ist. Wie ist es in der Regel?
wenige Minuten
bis zu 30 Minuten
bis zu 60 Minuten
bis zu 90 Minuten
mehr als 90 Minuten
ganztägig
24
Was bringt kurzfristig Linderung
Mehrfachnennungen sind möglich.
kaltes Wasser / Eiswürfel
kalte, nasse Handtücher
Ventilator
trockene Kälte (z.B. Kühlpacks)
Füsse hochlagern
Barfuß gehen (Karte Fliesen)
typische Behandlung (Kühlcremes)
Bewegung (z.B. im Wald)
Medikamente
Andere
25
Bisherige Behandlungsversuche
Mehrfachnennungen sind möglich
Schmerzmedikation (z.B.Ibuprofen)
Schmerzmedikation (z.B. ASS)
neurophatische Schmerzmittel (z.B. Gabapentin)
Antidepressiva (z.B. Venlafaxin, Sertralin, Duloxetin)
Kalziumkanalblocker (z.B. Nifedipin)
Natriumkanalblocker (z.B. Mexiletin)
Prostaglandine (Infusionen)
Lokalanästhetikum PDA (Infusion z.B. Lidocain)
lumbaler Sympathikus-Block (Operation)
Biofeedback
Neurofeedback
TCM (Akupunktur, Kräuter)
Homöopathie (alternative Arzneimittel)
Ambroxol Creme
Amitriptylin-Ketamin-Gel
Physiotherapie (z.B. Lymphdrainagen)
Psychotherapie (z.B. kognitive Verhaltenstherapie)
SCS Operation (Rückenmarksstimulation)
Opioide
Cannabis Präparate (z.B. Dronabinol, Tilray)
LDN (Low Dose Naltrexon)
Magnesium hochdosiert
Immunsuppressiva (Kortikosteroide)
Entspannungstherapie (z.B. Muskelrelaxation nach Jacobsen)
HBO (hyperbare Sauerstofftherapie) Überdruckkammer
Antikonsulviva (z.B. Lacosamid, Vimpat)
sonstiges
26
Gab es eine Verbesserung unter einer Behandlung
anfänglich: nur kurzzeitige Verbesserung/Linderung deutlich: weiter wirkende Verbesserung/Linderung keine: keine Wirkung bislang Verschlechterung: Schmerzen wurden verstärkt keine Erfahrung: Medikation/Behandlung wurde noch nicht durchgeführt
anfänglich
deutlich
keine
Verschlechterung
keine Erfahrung
Schmerzmedikation (z.B. Ibuprofen)
Schmerzmedikation (z.B. ASS)
neuropathische Schmerzmittel (Gabapentin)
Antidepressiva (z.B. Venlafaxin, Sertralin, Duloxetin)
Kalziumkanalblocker (z.B. Nifedipin)
Natriumkanalblocker (z.B. Mexiletin)
Prostaglandine (Infusionen)
Lokalanästhetika PDA (z.B. Lidocain)
lumbaler Symathikus-Block (Operation)
Amitriptylin-Ketamin-Gel
Biofeedback
TCM (Akupunktur, Kräuter)
Homöopathie (alternative Arzneimittel)
Amitriptylin - Ketamin - Gel
Physiotherapie (z.B. Lymphdrainagen)
Ernährungsumstellung
Psychotherapie (z.B. kognitive Verhaltenstherapie)
SCS Operation (Rückenmarksstimulation)
Opioide
Cannabis Medikamente (z.B. Dronabinol, Tilray)
LDN (Low Dose Naltrexon)
Magnesium hochdosiert
Immunsuppressiva (Kortiosteroide)
Entspannungstherapie (z.B. Muskelrelaxation nach Jacobsen)
HBO (hyperbare Sauerstofftherapie) Überdruckkammer
Antikonsulviva (z.B. Lacosamid, Vimpat)
27
Sonstige, nicht aufgeführte Behandlung, die eine Linderung gebracht hat
Bitte nur den Behandlungsnamen - keine ausführliche Darstellung
28
Welche Medikamente werden derzeit eingenommen?
Bitte das Medikament und die Dosierung in Klammern aufführen und den Einnahmezeitpunkt angeben z.B. 1 - 0 - 1 (1 x morgens - 0 x mittags - 1 x abends) Beispiel: ASS 100 (1-0-0)
29
Welche weiteren Erkrankungen bestehen?
Hypertonie (hoher Blutdruck)
Hypotonie (niedriger Blutdruck)
Schilddrüsenüberfunktion
Schilddrüsenunterfunktion
Neurodermitis
Allergien
Asthma
Raynaud Syndrom
Rheumatische Erkrankungen
Osteoporose
Fibromyalgie
Morbus Fabry
Polyneuropathie (z.B. SFN)
CRPS (komplexes regionales Schmerzsyndrom)
seelische Leiden (z.B. Depressionen, Angststörung)
Diabetes
Essstörungen (Anorexie, Bulimie)
Essstörung (Adipositas)
Nahrungsmittelunverträglichkeiten (z.B. Laktose- oder Fructoseintoleranz, Zölliakie, Glutenunverträglichkeit)
Magen-, Darmerkrankungen (Reizdarm, chronische Erkrankungen wie Morbus Chron)
sonstiges
30
BMI (Verhältnis von Körpergewicht zur Körpergröße )
Bitte unter folgender Adresse ausrechnen und die Zahl (z.B. 22) eintragen www.bmi-rechner.net
31
Rauchen Sie
ja
nein
selten (zu Anlässen)
32
Regelmäßiger Alkoholkonsum
ja
nein
selten (zu Anlässen)
33
Derzeitige Tätigkeit
Kindergarten / Schule
Studium
Hausfrau / Hausmann
Angestellt (Teilzeit)
Angestellt (Vollzeit)
Arbeitslos
(Früh-) Rentner
arbeitsunfähig aufgrund von Krankheit
34
Regelmäßige sportliche Aktivitäten
täglich
1-2 mal wöchentlich
2-3 mal wöchentlich
4-5 mal wöchentlich
1-2 mal monatlich
kein Sport
35
Welche Sportart wird regelmäßig betrieben
Radfahren
Spazieren
Fitness Studio
Vereinssport (Tanzen, Fussball)
Schwimmen
Entspannungstechniken (Meditation, Muskelentspannung)
Yoga, QiGong, Pilates
Kampfsport (Judo, Karate o.ä.)
kein Sport
sonstiges
36
Ernährungsverhalten
regelmäßige Mahlzeiten (3-5 Mahlzeiten)
unregelmäßige Mahlzeiten (je nach Zeitfenster)
37
Ernährungsform
Veganer
Vegetarier
Paleo
Flexitarier
Glutenfrei
Low Carb
Low Fat
eiweisreich
Mediteran
Clean Eating
Laktosefrei (keine Kuhmilchprodukte)
Hausmannskost
viel Obst
regelmäßig Fisch (mind. wöchentlich)
häufig Fastfood (Fertiggerichte)
selten Fastfood (Fertiggerichte)
rotes Fleisch (Schwein, Rind, Ente, Wild)
helles Fleisch (Geflügel)
38
Schwerbehinderung vorhanden
keine Schwerbehinderung
20 - 40 %
50 - 70 %
80 - 100 %
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