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Encuesta de Antecedentes Personales y Familiares

Estimado señor o señora, por favor, dedique unos minutos de su tiempo a rellenar el siguiente encuesta.

Protegido
Survio
Crear una encuesta
1

¿Tiene algún antecedente personal de enfermedades crónicas?

Seleccione si tiene antecedentes personales de enfermedades crónicas.
2

¿Tiene algún antecedente de alergias alimentarias?

Indique si tiene algún antecedente de alergias alimentarias.
3

Por favor, enumere las enfermedades actuales o pasadas que padece o ha padecido.

Describa las enfermedades actuales o pasadas que ha tenido.
4

¿Algún miembro de su familia cercana tiene antecedentes de enfermedades cardiovasculares?

Indique si algún miembro de su familia cercana tiene antecedentes de enfermedades cardiovasculares.
5

¿Algún miembro de su familia ha sido diagnosticado con diabetes?

Seleccione si algún miembro de su familia ha sido diagnosticado con diabetes.
6

¿Algún miembro de su familia ha sido diagnosticado con cáncer?

Seleccione si algún miembro de su familia ha sido diagnosticado con cáncer.
7

¿Algún miembro de su familia ha sido diagnosticado con alguna enfermedad autoinmune?

Indique si algún miembro de su familia ha sido diagnosticado con alguna enfermedad autoinmune.
8

Por favor, mencione si algún miembro de su familia ha tenido problemas de tiroides.

Describa si algún miembro de su familia ha tenido problemas de tiroides.
9

¿Algún familiar ha sido diagnosticado con obesidad o sobrepeso?

Seleccione si algún familiar ha sido diagnosticado con obesidad o sobrepeso.
10

¿Hay antecedentes de trastornos alimentarios en su familia?

Seleccione si hay antecedentes de trastornos alimentarios en su familia.
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