.

Diagnozy

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Zabezpieczony
1

Nie lubi być dotykane/przytulane i reaguje na dotyk

DOTYK: Słaba modulacja/obronność dotykowa
2

Jest rozdrażnione, gdy trzymane na rękach?

3

Nie lubi dotykać nowych i różnych faktur

4

Unika używania rąk

5

Nie lubi zabaw w piasku, malowania dłońmi

6

Nie lubi lekkiego dotyku, a toleruje stanowczy

7

Woli dotykać niż być dotykanym

8

Nie lubi być rozebrane

9

Woli kąpać się w wannie niż pod prysznicem

10

Reaguje nadmiernie, gdy zostanie dotknięty niespodziewanie

11

Chodzi na palcach

12

Nie lubi chodzić boso

13

Pociera dotknięte miejsce

14

Wypluwa jedzenie / odmawia jedzenia pewnych pokarmów

15

Nie lubi: mycia twarzy, czesania, obcinania włosów, mycia zębów, obcinania paznokci, kąpieli, mycia głowy? (wypisać w „uwagi”)

16

Reaguje zbyt mocno / wyraźnie na bodźce bólowe?

17

Unika zabaw z plasteliną, masą solną, farbami?

18

Uwielbia powyższe zabawy?

19

Nie lubi być dotykany, zwłaszcza gdy ktoś podchodzi z tyłu i np. dotyka jego ramienia?

20

Zachowuje się agresywnie w stosunku do innych, często popycha i szturcha inne dzieci?

21

Jest nadmiernie wrażliwe?

22

Izoluje się od dzieci?

23

Reaguje negatywnie na dotyk nowych ubrań?

24

Preferuje ubrania z określonych materiałów

25

Lubi dotyk

Słaba dyskryminacja lub niedostateczna wrażliwości na bodziec dotykowy
26

Domaga się by je dotykać, lubi gwałtowne zabawy

27

Tutaj wpisz treść pytania...

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
28

Tutaj wpisz treść pytania...

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
29

Tutaj wpisz treść pytania...

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
30

Tutaj wpisz treść pytania...

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
31

Tutaj wpisz treść pytania...

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
32

Tutaj wpisz treść pytania...

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
33

Tutaj wpisz treść pytania...

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
34

Tutaj wpisz treść pytania...

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
35

Tutaj wpisz treść pytania...

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
36

Tutaj wpisz treść pytania...

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
37

Tutaj wpisz treść pytania...

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
38

Tutaj wpisz treść pytania...

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
39

Tutaj wpisz treść pytania...

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
40

Tutaj wpisz treść pytania...

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
41

Tutaj wpisz treść pytania...

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi