.
Diagnozy
Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.
Zacząć
Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
1
Nie lubi być dotykane/przytulane i reaguje na dotyk
DOTYK: Słaba modulacja/obronność dotykowa
tak
nie
uwagi
2
Jest rozdrażnione, gdy trzymane na rękach?
tak
nie
uwagi
3
Nie lubi dotykać nowych i różnych faktur
tak
nie
uwagi
4
Unika używania rąk
tak
nie
uwagi
5
Nie lubi zabaw w piasku, malowania dłońmi
tak
nie
uwagi
6
Nie lubi lekkiego dotyku, a toleruje stanowczy
tak
nie
uwagi
7
Woli dotykać niż być dotykanym
tak
nie
uwagi
8
Nie lubi być rozebrane
tak
nie
uwagi
9
Woli kąpać się w wannie niż pod prysznicem
tak
nie
uwagi
10
Reaguje nadmiernie, gdy zostanie dotknięty niespodziewanie
tak
nie
uwagi
11
Chodzi na palcach
tak
nie
uwagi
12
Nie lubi chodzić boso
tak
nie
uwagi
13
Pociera dotknięte miejsce
tak
nie
uwagi
14
Wypluwa jedzenie / odmawia jedzenia pewnych pokarmów
tak
nie
uwagi
15
Nie lubi: mycia twarzy, czesania, obcinania włosów, mycia zębów, obcinania paznokci, kąpieli, mycia głowy? (wypisać w „uwagi”)
brak
uwagi
16
Reaguje zbyt mocno / wyraźnie na bodźce bólowe?
tak
nie
uwagi
17
Unika zabaw z plasteliną, masą solną, farbami?
tak
nie
uwagi
18
Uwielbia powyższe zabawy?
tak
nie
uwagi
19
Nie lubi być dotykany, zwłaszcza gdy ktoś podchodzi z tyłu i np. dotyka jego ramienia?
tak
nie
uwagi
20
Zachowuje się agresywnie w stosunku do innych, często popycha i szturcha inne dzieci?
tak
nie
uwagi
21
Jest nadmiernie wrażliwe?
tak
nie
uwagi
22
Izoluje się od dzieci?
tak
nie
uwagi
23
Reaguje negatywnie na dotyk nowych ubrań?
tak
nie
uwagi
24
Preferuje ubrania z określonych materiałów
tak
nie
uwagi
25
Lubi dotyk
Słaba dyskryminacja lub niedostateczna wrażliwości na bodziec dotykowy
tak
nie
uwagi
26
Domaga się by je dotykać, lubi gwałtowne zabawy
tak
nie
uwagi
27
Tutaj wpisz treść pytania...
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
tak
nie
uwagi
28
Tutaj wpisz treść pytania...
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
tak
nie
uwagi
29
Tutaj wpisz treść pytania...
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
tak
nie
uwagi
30
Tutaj wpisz treść pytania...
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
tak
nie
uwagi
31
Tutaj wpisz treść pytania...
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
tak
nie
uwagi
32
Tutaj wpisz treść pytania...
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
tak
nie
uwagi
33
Tutaj wpisz treść pytania...
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
tak
nie
uwagi
34
Tutaj wpisz treść pytania...
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
tak
nie
uwagi
35
Tutaj wpisz treść pytania...
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
tak
nie
uwagi
36
Tutaj wpisz treść pytania...
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
tak
nie
uwagi
37
Tutaj wpisz treść pytania...
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
tak
nie
uwagi
38
Tutaj wpisz treść pytania...
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
tak
nie
uwagi
39
Tutaj wpisz treść pytania...
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
tak
nie
uwagi
40
Tutaj wpisz treść pytania...
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
tak
nie
uwagi
41
Tutaj wpisz treść pytania...
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
tak
nie
uwagi
Kontynuuj
Stwórz ankietę
Kontynuuj
Stwórz ankietę
Kontynuuj
Stwórz ankietę
Kontynuuj
Stwórz ankietę
Kontynuuj
Stwórz ankietę
Kontynuuj
Stwórz ankietę
Kontynuuj
Stwórz ankietę
Kontynuuj
Stwórz ankietę
Kontynuuj
Stwórz ankietę
Wyślij
Stwórz ankietę