.

Анкета для школы диабета

Уважаемый господин или госпожа, пожалуйста, уделите несколько минут вашего времени, чтобы заполнить эту анкету.

Защищено
Survio
Создать анкету
1

Напишите, пожалуйста, Ваше имя Please, write down your name

2

Почему вы хотите пройти школу диабета? Why do you want to take diabetes school course?

Выберите один ответ
3

Напишите, пожалуйста, сколько Вам/Вашему ребенку/ родственнику лет Please, write your/ your baby or relative age

4

Какой тип диабета у вас диагностирован Please, tell what type of diabetes you or your relative was diagnosed

Выберите один ответ
5

Укажите, пожалуйста, Ваш стаж заболевания? How long do you or your relative have diabetes?

Выберите один ответ
6

Напишите, пожалуйста, какие препараты Вы или ваш родственник принимаете? Please, write what kind of medecations you or your relative are taking

7

Оцените ваши текущие знания о диабете, где 1 - очень плохо, 5 - отлично) Please, assess your knoledge about diabetes (1 - very poor, 5 - excellent)

Выберите один ответ
8

Пожалуйста, напишите Ваш номер телефона для связи (WhatsApp) Please, write your phone number to connect with you (WhatsApp)

9

Напишите, пожалуйста, Ваш адрес электронной почты Please, write your E-mail

Напишите электронное письмо в правильном формате
Создать опрос