1. Imię i pierwsza litera nazwiska ucznia
2. Klasa
Oznaczenia do skali punktowej:
5 pkt oznacza bardzo dobre opanowanie sprawności lub umiejętności
4 pkt – dobre
3 pkt – dostateczne
2 pkt – niedostateczne
1 pkt – brak opanowania sprawności lub umiejętności