.

Evés- és testképzavar

Jó napot,

kérem töltse ki ezt az 5-10 percig tartó kérdőívet.

Biztosított
1

Neme

Válasszon egy vagy több választ
2

Hány éves?

3

Hol él?

Válasszon egy vagy több választ
4

Amennyiben egyebet válaszolta, kérem írja le, hol.

5

Kivel- kikkel él együtt?

Válasszon egy vagy több választ
6

Ha az egyebet jelölte, kérem írja le, kivel- kikkel él.

7

Kérem írja le a testmagasságát

8

Kérem írja le a testsúlyát.

9

Volt e valaha súlyprobléma? (túlsúly, átlagon aluli)

Válasszon egy vagy több választ
10

Amennyiben az igent jelölte, kérem írja le, mit tett ellene

11

Naponta hányszor étkezik?

Válasszon egy vagy több választ
12

Van-e olyan étel, amit egészségügyi okokból kifolyólag nem fogyaszt?

Válasszon egy vagy több választ
13

Ha van, kérem írja le

14

Allergiás-e valamilyen ételre?

Válasszon egy vagy több választ
15

Milyen gyakran eszik édességet- sósat? (nassolni valót)

Válasszon egy vagy több választ
16

Családon belül jelentős-e az együtt étkezés?

Válasszon egy vagy több választ
17

Hánytatta-e már meg magát,mikor úgy érezte, kellemetlenül tele van a gyomra?

Válasszon egy vagy több választ
18

Szokott- e aggódni, hogy elvesztette a kontrollt afölött, hogy mennyit eszik?

Válasszon egy vagy több választ
19

Előfordult már, hogy rövid idő alatt jelentős súlyveszteség érte? (pl.:1 hónapon belül 4kg)

Válasszon egy vagy több választ
20

Amennyiben előfordult, kérem írja le az okát.

21

Érezte már magát kövérnek, míg a többiek soványnak tartották?

Válasszon egy vagy több választ
22

Gondolt- e már arra, hogy az étel uralja az életét?

Válasszon egy vagy több választ
23

Diétázott -e már élete során?

Válasszon egy vagy több választ
24

Elégedett- e az alakjával?

Válasszon egy vagy több választ
25

Nagyon foglalkoztat a vágy, hogy soványabb legyek

Válasszon egy vagy több választ
26

Előfordul, hogy zaklatottságom evéssel próbálom nyugtatni

Válasszon egy vagy több választ
27

Írja le a kérdését...

Amennyiben van, amit nem fogyaszt- fogyaszthat, kérem írja le, miért nem
28

Allergiás-e valamilyen ételre?

Válasszon egy vagy több választ