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Health Check

Dear Sir or Madam, please take a few minutes of your time to complete the following questionnaire.

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1

Dein Vor- und Nachname

Wie darf ich dich ansprechen? :)
2

Wie ging es dir der vergangene Monat allgemein?

Fühlt du dich sehr fit? (5 Sterne) oder eher Energielos? (1 Stern)
3

Leidest du an Kopfschmerzen/Migräne?

4

Leidest du an Gelenkschmerzen oder Verspannungen?

5

Konsumierst du Koffein um deine Leistung / Energie zu steigern?

Wählen Sie eine oder mehr Antworten
6

Leidest du unter Konzentrationsprobleme?

Wählen Sie eine Antwort
7

Leidest du an Hautproblemen?

Wählen Sie eine oder mehr Antworten
8

Hast du Mensbeschwerden?

Wählen Sie eine oder mehr Antworte
9

Leidest du unter Darm- und Verdauungsprobleme?

10

Bist du anfällig für Erkältungen oder sonstige Krankheiten?

Select one or more answers
11

Wie beschreibst du dein Immunsystem?

12

Leidest du an Allergien?

13

Wie oft treibst du Sport?

Aktive Bewegung - min. 30min mit leichter Anstrengung
14

Bist du zufrieden mit deinem Körper?

15

Wünscht du dir weissere Zähne?

16

Bist du zufrieden mit deinen Haaren?

17

Hast du sonstige Themen/Probleme?

18

Bist du zurzeit Schwanger oder stillst du?

19

Wie viel bist du bereit monatlich in deine Gesundheit und dein Wohlbefinden zu investieren?