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Health Check
Dear Sir or Madam, please take a few minutes of your time to complete the following questionnaire.
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1
Dein Vor- und Nachname
Wie darf ich dich ansprechen? :)
2
Wie ging es dir der vergangene Monat allgemein?
Fühlt du dich sehr fit? (5 Sterne) oder eher Energielos? (1 Stern)
3
Leidest du an Kopfschmerzen/Migräne?
Selten Kopfschmerzen
Oft Kopfschmerzen
Migräne
Nein
Kenne jemanden
4
Leidest du an Gelenkschmerzen oder Verspannungen?
Ja
Nein
Kenne jemanden
5
Konsumierst du Koffein um deine Leistung / Energie zu steigern?
Wählen Sie eine oder mehr Antworten
Nein gar nicht
Ja - Kaffee
Ja - Energy Drinks
Ja - Booster Fitness Getränke
Ja - Tabletten
6
Leidest du unter Konzentrationsprobleme?
Wählen Sie eine Antwort
Ja manchmal
Ja sehr oft
Nein zum Glück nicht
Kenne jemanden
7
Leidest du an Hautproblemen?
Wählen Sie eine oder mehr Antworten
Neurodermitis
Akne/Unreinheiten
Trockene Haut
Rötungen
Fettige/ölige Haut
Psoriasis
Cellulitis
Andere Probleme
Habe keine Probleme
8
Hast du Mensbeschwerden?
Wählen Sie eine oder mehr Antworte
Ich bin ein Mann
Ja leider
Habe sehr starke Schmerzen
Leide an Endometriose
Keine Beschwerden
Kenne jemanden
9
Leidest du unter Darm- und Verdauungsprobleme?
Ja
Nein
Kenne jemanden
10
Bist du anfällig für Erkältungen oder sonstige Krankheiten?
Select one or more answers
Nie
Manchmal
Ein Paar mal pro Jahr
Sehr oft
11
Wie beschreibst du dein Immunsystem?
12
Leidest du an Allergien?
Laktoseintoleranz
Glutenunverträglichkeiten
Heuschnupfen
Andere
Keine
Kenne jemanden
13
Wie oft treibst du Sport?
Aktive Bewegung - min. 30min mit leichter Anstrengung
1-2x pro Woche
3-5x pro Woche
(Fast) jeden Tag
Mache kein Sport
14
Bist du zufrieden mit deinem Körper?
Möchte abnehmen
Möchte zunehmen
Muskeln aufbauen
Nur definieren
Ich bin happy :)
15
Wünscht du dir weissere Zähne?
Ja
Nein, passt so
16
Bist du zufrieden mit deinen Haaren?
Fetten schnell
Haarausfall
Wachsen langsam
Spliss
Juckende Kopfhaut
Glanzlos und wenig Volumen
Schuppen
Ich bin Happy :)
17
Hast du sonstige Themen/Probleme?
18
Bist du zurzeit Schwanger oder stillst du?
Ja
Nein
19
Wie viel bist du bereit monatlich in deine Gesundheit und dein Wohlbefinden zu investieren?
CHF 25 bis 50
CHF 50 bis 100
CHF 100 bis 150
CHF 150 bis 200
über CHF 200
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