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CHICAS MMQ

Estimado señor o señora, por favor, dedique unos minutos de su tiempo a rellenar el siguiente encuesta.

Protegido
CHICAS MMQ
1

Cual es tu nombre completo?

2

Alias?

3

Que motocicleta manejas:

Colocar modelo y placa de la misma, en caso de no contar con motocicleta favor de colocar NA
4

Cuentas con licencia ?

5

Cuentas con algún seguro médico?

Seleccione la casilla correspondiente
6

Tienes alguna alergia?

También hay que considerar en caso de algún alimento
7

Padeces alguna enfermedad crónica?

En caso de ser así indica que enfermedad y medicamento tomas en caso de no aplicar coloca NA
8

Contacto de emergencia:

Favor de colocar la siguiente información en el siguiente orden. Nombre completo: Parentesco: Numero Telefónico:
9

Cual es tu fecha de cumpleaños?

Colocar día y mes