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O que mais me impressionou foi a facilidade ao criar a minha pesquisa online com Survio. Escolhi um entre os modelos de pesquisas, fiz algumas alterações para atender as minhas necessidades e publiquei em meu site em minutos. Usando as ferramentas do Survio para compartilhamento, consegui várias respostas aos meus questionários de pesquisa rapidamente.

Avaliação Nutricional - Luciana Zanella Nutricionista Especialista em Neurociência e Comportamento CRN3919

Obrigada por você estar aqui! O tempo que você irá dedicar a este questionário nos permitirá termos mais tempo na consulta. Comece me contando como você chegou até mim?

Nome Completo

Idade e data de nascimento

Cidade, Celular e e-mail

Qual o seu objetivo com a avaliação nutricional?

Me conta sobre a sua saúde bucal, algum sintoma de gengivite, bruxismo, dente, língua, bochechas internas, mastigação?

Me fala sobre a sua saúde gástrica, alguma observação com relação a digestão, azias, arrotos, refluxo, empachamento?

Me conta sobre a sua saúde intestinal. Alguma observação sobre o fluxo intestinal? (solto, preso, gases, dores, cólicas intestinais?)

Qual a frequência da evacuação? (diária, a cada 3 dias, semanal), odor (insuportável, muito forte, leve) , coloração (amarelada, marrom ou preto), percebe presença de restos de alimentos, bolinhas de gordura ou sangue nas fezes?

Olhando as imagens abaixo, qual o tipo que mais se assemelha ao formato padrão das suas fezes:

Me fale sobre a sua pele, cabelo, unhas e calcanhar:

Me conte como está a sua memória, foco e atenção para estudo e trabalho:

Me conta sobre o seu sono: Que horas você costuma dormir e que horas acorda? Você levanta a noite para fazer xixi, tomar água, ou desperta por outros motivos? Se você levanta ou desperta, você volta a dormir com facilidade?

Me fale sobre a sua ingesta hídrica: Quantos litros de água você bebe por dia? (Apenas água, não somar com chá nem chimarrão)

Me conte sobre a sua atividade física: qual a frequência, horário, modalidade, desde quando pratica ou se não pratica...

Me conte se você tem alguma doença diagnosticada e/ou se você toma algum remédio ( colocar o nome e a dose)

Me conte sobre o seu histórico familiar de doença (pai, mãe, irmãos, avós).

Responda cada uma das questões abaixo: a)Comida afetiva (a que você ama)? b)Hora que sente mais fome? c)Hora que sente mais cansaço? d) Tem aversão a algum alimento? e)Tem intolerância a algum alimento ou substância?

Liste 05 ou mais legumes e 5 ou mais frutas que podem compor a sua rotina alimentar:

Você está usando algum suplemento? Se sim, quais, qual a quantidade em gramas ou mg e horários por favor.

Me fale, quem é a pessoa mais importante no mundo para você e porquê?

Qual o seu maior sonho de vida?

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