.

Diagnoza środowiska rodzinnego kl. I Tr

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Zabezpieczony
1

Gdzie mieszkasz?

Wybierz jedną odpowiedź
2

Mieszkasz w:

Wybierz jedną odpowiedź
3

Czy w twoim domu jest łazienka?

Wybierz jedną odpowiedź
4

Twoja rodzina jest:

Wybierz jedną odpowiedź
5

Czy masz swój własny pokój?

Wybierz jedną odpowiedź
6

Czy masz swoje własne miejsce do nauki, na przykład biurko?

Wybierz jedną odpowiedź
7

Jak oceniasz sytuację materialną w twojej rodzinie?

0
Bardzo źle
Bardzo dobrze
8

Czy twoi rodzice/ opiekunowie pracują zawodowo?

Wybierz jedną odpowiedź
9

Jakie jest główne źródło utrzymania twojej rodziny?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
10

Czy któryś z twoich rodziców/opiekunów przebywa obecnie za granicą w celach zarobkowych?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
11

Czy w twoim domu ktoś nadużywa alkoholu?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
12

Czy w twoim domu często dochodzi do krzyków i awantur?

Wybierz jedną odpowiedź
13

Czy w twoim domu dochodzi do przemocy?

Wybierz jedną odpowiedź
14

Kto jest sprawcą przemocy?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
15

Kto jest najczęściej ofiarą przemocy?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
16

Czy ktoś w twoim domu pali papierosy?

Wybierz jedną odpowiedź
17

Kto w twoim domu pali papierosy?

18

Czy rodzice/ opiekunowie interesują się twoimi wynikami w nauce?

0
Zdecydowanie nie
Zdecydowanie tak
19

Z kim najczęściej rozmawiasz o swoich problemach?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
20

Jak oceniasz swoje relacje z rodzicami/opiekunami?

0
Bardzo źle
Bardzo dobrze