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Hoja clínica Aljana spa

Estimado señor o señora, por favor, dedique unos minutos de su tiempo a rellenar el siguiente encuesta.

Protegido
Hoja clínica Aljana SPA

Fecha de nacimiento 

Nombre completo 

Ocupación 

1

¿Consumes agua en abundancia?

Seleccione una respuesta
2

¿Realiza algún deporte o actividad física? Especifique con días horas y frecuencia semanal.

3

¿Padece o ha padecido?

Seleccione una o más respuestas especificando cada una de las casillas positivas

Detalle las respuestas anteriores positivas