.

Warsztaty dobrego chodu

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
1

Imię i Nazwisko

2

Telefon, adres mailowy.

3

Rok urodzenia

4

Czy ogólnie jest Pani/ Pan zdrowa/ zdrowy?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
5

Jeśli odpowiedź w pytaniu 1 była Inna proszę krótko opisać stan Pani/ Pana zdrowia.

6

Czy miała Pani/ Pan kiedykolwiek jakąś kontuzje?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
7

Jeśli wyżej padła odpowiedź "Tak" proszę o krótki opis zdarzenia i dolegliwości.

8

Czy poddała się Pani/ Pan jakiejkolwiek operacji/ zabiegowi?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
9

Jeśli wyżej padła odpowiedź "Tak" proszę o podać jaka(i) to operacja/ zabieg i opis ewentualnych dolegliwości. powikłań po. operacji/ zabiegu.

10

Jeśli na pytanie nr 8 padła odpowiedź "inne" proszę o podanie bliższych szczegółów.

11

Proszę o krótki opis Pani/ Pana rodzaju wykonywanej pracy.

Proszę określić czy praca jest siedząca czy raczej w ruchu, ewentualnie zmienna? Czy wykorzystuje Pani/ Pan w swojej komputer? W jakich proporcjach czasowych są wykonywane ewentualne poszczególne zachowania?
12

Proszę o krótki opis jak Pani/ Pan spędza czas poza pracą.

13

Czy uprawia Pan/ Pani jakieś aktywności fizyczne lub ruchowe? Jak często?

Jeśli była jakaś przerwa w uprawianiu wymienionej aktywności fizycznej proszę podać jak dawno, z jakiej przyczyny i czy był powrót do jej uprawiania.
14

Czy dobrze Pani/ Pan sypia?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
15

Czy dobrze się Pani/ Pan nawadnia?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Stwórz ankiety online