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addiction
Madame, Monsieur, veuillez prendre quelques minutes de votre temps pour remplir le sondage suivant.
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Addiction(s)
1
Quels âges avez-vous ?
Choisissez une seule réponse
moins de 15 ans
15 à 18 ans
18 à 25 ans
25 à 35 ans
plus de 35 ans
2
Avez-vous déjà consommer une drogue ?
tabacs, alcools, puffs, médicaments, cocaïnes, héroïnes, canabis, champignons, etc,...
oui
non
3
Si oui lors de la question précédente ; Quelle(s) drogue(s) avez vous consommer ?
4
Pour quelles raisons avez-vous consommer ?
Choisissez une ou plusieurs réponses
en soirée (pour s'amuser)
liée à une influence (entourage)
mal-être
découverte/ curiosité
maladie (addiction à un médicament suite à une prise régulière)
Autre (veuillez préciser)
5
Comment vous êtes vous procurer la substance ?
Choisissez une ou plusieurs réponses
une personne vous la procurer
vous êtes aller l'acheter de votre plein gré
des contacts vous ont diriger pour en acheter
Autre (veuillez préciser)
6
Comment avez-vous vécue votre première expérience ?
liée à la prise de substances
très bien
bien
moyen
mal
très mal
indifférent
Autre (veuillez préciser)
7
Suite à votre première addiction, avez-vous continuer à consommer ?
Choisissez une seule réponse
oui
non
8
Si oui lors de la question précédente, pour quelles raisons avez-vous continuer de consommer ?
Choisissez une ou plusieurs réponses
l'effet plaisant
envie de retrouver un sentiment d'échappatoire
l'influence
mal-être
Autre (veuillez préciser)
9
Avez-vous pu vous sevrer de votre addiction ?
tabacs, alcools, cocaïnes, cannabis, etc,...
oui
non
10
Si oui lors de la question précédente ; comment avez-vous pu vous sevrer de votre adduction ?
Choisissez une ou plusieurs réponses
medicaments
patch
thérapies
centre/ cure (désintoxication)
aide/ soutient
Autre (veuillez préciser)
11
Si vous n'avez pas pu vous sevrer ; pour quelles raisons continuer vous de consommer ?
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