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Dr. Baeza

Estimado señor o señora, por favor, dedique unos minutos de su tiempo a rellenar el siguiente encuesta.

Protegido
Survio
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Expediente Médico, Dr. Baeza
1

Nombre Completo del Paciente

2

Edad del Paciente

3

Fecha de Nacimiento

4

Tabaquismo

Favor de indicar cantidad y frecuencia
5

Consumo de OH (Alcohol)

Favor de indicar cantidad y frecuencia
6

Consumo de Toxicomanía (Drogas)

Favor de indicar cantidad y frecuencia
7

Alergias

8

Medicamentos de Uso Diario

Favor de indicar nombre del medicamento y dosis indicada
9

Cirugías Previas

Favor de indicar tipo de cirugía y tiempo de ser realizada
10

Consumo de suplementos, hierbas y/o té

Favor de indicar nombre y frecuencia
11

Patologías Presentes (Otras Enfermedades)

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