.

Sindromul Down

Stimată doamnă / Stimate domn, Vă mulțumim că ne-ați vizitat. Completând acest chestionar ne veți ajuta să ne îmbunătățim serviciile.
Securizat
1

Varsta mamei :

Alegeți un răspuns
2

Educatia :

Alegeți un răspuns
3

Fumati ?

Alegeți un răspuns
4

Beti cafea ?

Alegeți un răspuns
5

Consumati alcool ?

Alegeți un răspuns

Care este relaţia dumneavoastră cu membrul(-ii) din familie cu dizabilitate intelectuală sau de dezvoltare?

        (De exemplu: mamă, frate, soră, soţ/partener.)

 

 

Vă rugăm să indicaţi genul şi vârsta tuturor membrilor familiei cu dizabilitate intelectuală sau de dezvoltare:

  Gen

Vârstă

Locuiesc acasă cu dumneavoastră? (bifaţi dacă da)

Persoana 1

   Bărbătesc

       Femeiesc

 Persoana 2

 Bărbătesc

       Femeiesc

 Persoana 3

  Bărbătesc

       Femeiesc