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QUESTIONARIO PIANO NUTRIZIONALE PERSONALIZZATO

Gentile signore o signora, la preghiamo di dedicare alcuni minuti del suo tempo per completare il seguente sondaggio.

Protetto
1

Nome

2

Cognome

3

E-Mail

4

Cellulare

5

Età

6

Altezza

7

Sesso

8

Peso attuale

9

Svolge attività fisica? se si, quale e quante volte a settimana?

10

Quanta acqua beve al giorno?

11

La funzione intestinale è regolare?

12

Soffre di patologie accertate?* Se sì, quali?

13

Allergie e/o Intolleranze alimentari?* Se sì, quali?

14

Assume farmaci quotidianamente? Se sì, quali?

15

Esistono espresse controindicazioni mediche riguardo l'inizio di una dieta?