.

Wywiad żywieniowy

Szanowna Pani,


Prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie wywiadu żywieniowego.


Pozdrawiam, Sylwia Wojciechowska

Zabezpieczony
1

POMIARY CIAŁA

Proszę o podanie masy ciała i wzrostu
2

Proszę o odpowiedź na poniższe pytania

1. Jaki jest cel/powód wizyty? (Np. schudnięcie, poprawa nawyków itp.) 2.Czy chciałaby Pani poprawić jakieś inne elementy? (Np.Kondycję skóry, włosów, kondycje, samopoczucie) 3.Czego oczekuje Pani od dietetyka?
3

Zagadnienia związane z pracą i trybem życia. Proszę o odpowiedzi.

1. Proszę o określenie charakteru pracy - siedząca, dużo ruchu, mała ilość ruchu 2.Czy jest to praca zmianowa? 3. Czy jest możliwość podgrzania posiłku w pracy? 4.Proszę o opisanie aktywności fizycznej w ciągu dnia - czy występują jakieś ćwiczenia, spacer, czy aktywność to 1 h czy może więcej, jeżeli praca jest fizyczna to zakładamy, że aktywność jest wysoka, jeżeli dodatkowe aktywności nie występują również proszę o taką informację 5.Jeżeli treningi się pojawiają proszę o podanie rodzaju treningu, częstotliwości i długości trwania 6.Odporność na stres - proszę o określenie odporności w skali 1 do 10 - gdzie 10 to bezproblemowe radzenie sobie ze stresem 7. Czy występuje spożywanie dodatkowych posiłków(zajadanie stresu) lub brak apetytu w odpowiedzi na stresującą sytuację?
4

Choroby

Czy ma Pani stwierdzone choroby metaboliczne (np. cukrzyca lub nadciśnienie tętnicze) lub inne jednostki chorobowe?
5

Pytania związane z odżywianiem cz.1

1. Ilość posiłków spożywanych w ciągu dnia 2. Potrawy, po których pojawia się złe samopoczucie (np. ból brzucha, wzdęcia) 3.Czy podjada Pani poza posiłkami(jeśli tak, to co i w jakich ilościach mniej więcej) 4.Kiedy pojawia się największa ochota na jedzenie w ciągu dnia (rano, wieczorem, przed lub po południu)? 5. Który posiłek jest najbardziej obfity (śniadanie/obiad/kolacja/podwieczorek)? 6.Czy spożywa Pani produkty typu instant, np. zupki chińskie? Jeśli tak, to jak często i w jakich ilościach?
6

Pytania związane z odżywianiem cz.2

7.Czy spożywa Pani ketchup, majonez lub inne gotowe sosy? 8. Jak często w menu pojawiają się fast foody? 9. Jaka ilość i jaki rodzaj płynów jest spożywany w ciągu dnia (wliczamy wodę, kawę, herbatę, słodkie napoje, soki, a nawet zupy) Oczywiście ciężko to podać w ml/L, chodzi bardziej o orientacyjne ilości, będzie to wskazówka potrzebna to ustalenia dodatkowych zaleceń 9. Czy spożywa Pani alkohol, jeśli tak to w jak często i w jakich ilościach? 10. Czym pani słodzi i w jakich ilościach?
7

Pytania związane z odżywianiem cz.3

11. Jakie produkty spożywcze lubi Pani spożywać najbardziej (proszę o podanie max.5 pozycji) 12. Proszę o wymienienie 2,3 ulubionych dań 13. Jakie produkty spożywcze nie są przez Panią akceptowalne lub mniej lubiane (proszę o podanie max. 5 pozycji) 14. Z jakich produktów nie jest Pani w stanie zrezygnować? 15. Czym smaruje Pani pieczywo? 16. Jak często i jakie słodycze Pani spożywa? 17.Jak często i jakie słone produkty Pani spożywa? 18. Czy gotuje Pani tylko dla siebie, czy również dla domowników? 20. Ile czasu może Pani poświęcić na przygotowanie posiłków?
8

Czy jest coś jeszcze czym chciałaby się Pani podzielić?