.

Atopowe Zapalenie Skóry

Szanowna Pani / Szanowny Panie,

proszę o poświęcenie kilku minut na wypełnienie tego kwestionariusza.

Zabezpieczony

WYRAŻAM ZGODĘ NA WYPEŁNIENIE ANKIETY

Płeć dziecka

wiek dziecka

w jakim wieku zdiagnozowano u dziecka azs?

czy zdiagnozowano u dziecka inną chorobę niż AZS?

miejsce zamieszkania

status materialny rodziny

czy dziecko posiada rodzeństwo?

czy u rodzeństwa również zdiagnozowano chorobę azs?

skąd czerpie Pani/Pan informację na temat AZS?

które objawy występująu dziecka?

przebieh azs u dziecka jest:

jak często dziecko przechodzi zaostrzenie objawów choroby?

czy dziecko kiedykolwiek przebywało w szpitalu z powodu azs?

czy dziecko drapie swoją skórę?

ile czasu trwa codzienna pielęgnacja dziecka?

jak dziecko znosi codzienną pielegnację skóry?

ile kosztuje miesięczna pielęgnacja i leczenie skóry dziecka?

czy w związku z azs skóry dziecko spotkało się z brakiem akceptacji otoczenie (np. w przedszkolu, w szkole, w sklepie)?

czy azs ma wpływ na samoocenę dziecka?

czy azs ma wpływ na ubiór dziecka?

czy w zwiazku z azs występują u dziecka zaburzenia snu?

czy w związku z azs dziecko jest na specjalnej diecie?

jak choroba dziecka wpływa na rodzinę?

co sprawia największy problem rodzinie?

jaka panuje atmosfera w domu?

Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci