Kwestionariusz jakości snu Pittsburgh

Szanowna Pani / Szanowny Panie,

poniższe pytania odnoszą się do Twoich typowych zwyczajów związanych ze snem w przeciągu ostatnich czterech tygodni. Twoje odpowiedzi powinny być jak najbardziej dokładne i odnosić się do większości dni i nocy podczas ostatnich czterech tygodni.

Zabezpieczony

Survio

Stwórz ankietę

Kwestionariusz jakości snu Pittsburgh

Imię i nazwisko (jeśli nie chcesz podać tych danych, wpisz proszę w tym miejscu swoją płeć)

Rok urodzenia

O której godzinie w przeciągu ostatnich 4 tygodni kładłeś się zwykle wieczorem do łóżka (typowa godzina)?

Ile czasu podczas ostatnich 4 tygodni potrzebowałeś zwykle wieczorem żeby zasnąć (w minutach) ?

O której godzinie w przeciągu ostatnich czterech tygodni zwykle rano wstawałeś z łóżka?

Ile godzin średnio w przeciągu ostatnich czterech tygodni rzeczywiście spałeś w ciągu nocy (czas ten nie musi zgadzać się z czasem spędzonym w łóżku)? Średni czas snu w godzinach:

Jak często podczas ostatnich czterech tygodni źle spałeś, ponieważ nie mogłeś zasnąć w przeciągu 30 minut?

Jak często podczas ostatnich czterech tygodni źle spałeś, ponieważ obudziłeś się w środku nocy lub nad ranem?

Jak często podczas ostatnich czterech tygodni źle spałeś, ponieważ musiałeś wstać w celu pójścia do toalety?

Jak często podczas ostatnich czterech tygodni źle spałeś, ponieważ miałeś problemy z oddychaniem?

Jak często podczas ostatnich czterech tygodni źle spałeś, ponieważ miałeś kaszel lub głośno chrapałeś?

Jak często podczas ostatnich czterech tygodni źle spałeś,ponieważ było Ci za zimno?

Jak często podczas ostatnich czterech tygodni źle spałeś, ponieważ było Ci za ciepło?

Jak często podczas ostatnich czterech tygodni źle spałeś, ponieważ miałeś złe sny?

Jak często podczas ostatnich czterech tygodni źle spałeś, ponieważ coś cię bolało?

Jak często podczas ostatnich czterech tygodni źle spałeś z innych powodów?

Jeśli istnieją takie powody, proszę je nazwać.

W przeciągu ostatnich czterech tygodni swój sen określiłbyś jako:

W przeciągu ostatnich 4 tygodni jak często zażywałeś leki nasenne (przepisane przez lekarza i dostępne bez recepty w aptece)

W przeciągu ostatnich czterech tygodni jak często miałeś problem z pozostaniem czujnym podczas prowadzenia samochodu, posiłków lub spotkaniach towarzyskich?

W przeciągu ostatnich czterech tygodni jak często miałeś zbyt mało energii, żeby wykonywać codzienne obowiązki?

Pytanie dla pacjentów cierpiących na Zespół Tourette’a: kiedy pojawiły się pierwsze objawy choroby i jakie to były objawy?

Pytanie dla pacjentów cierpiących na Zespół Tourette’a: kiedy postawiono rozpoznanie choroby?

Pytanie dla pacjentów cierpiących na Zespół Tourette’a: czy jest u Pana/Pani wdrożone leczenie farmakologiczne? Jeśli tak, proszę wymienić jakie preparaty Pan/Pani obecnie przyjmuje:

Pytanie dla pacjentów cierpiących na Zespół Tourette’a: czy jest Pan/Pani na rencie?

Pytanie dla pacjentów cierpiących na Zespół Tourette’a: czy jest Pan/Pani zatrudniony(a)?

Pytanie dla pacjentów cierpiących na Zespół Tourette’a: Jaki charakter pracy Pan/Pani wykonuje (fizyczna, biurowa ... itp. ) ?

Pytanie dla pacjentów cierpiących na Zespół Tourette’a: Czy czuje się Pan/Pani dyskryminowany w pracy z uwagi na chorobę?

Pytanie dla pacjentów cierpiących na Zespół Tourette’a: Czy zarabia Pan/Pani tyle samo co jego koledzy na tym samym stanowisku?

Pytanie dla pacjentów cierpiących na Zespół Tourette’a: Czy kiedykolwiek choroba w Pana/Pani odczuciu była przyczyną zwolnienia?

Pytanie dla pacjentów cierpiących na Zespół Tourette’a: Czy według Pana/Pani choroba utrudnia bądź uniemozliwia zatrudnienie?

,,Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w kwestionariuszu dla potrzeb badań naukowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).”