.
Używki
Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.
Zacząć
Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
1
Czy kiedykolwiek używałeś/aś jakichkolwiek używek (np. alkoholu, papierosów, narkotyków)?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Tak
Nie
2
Jak często korzystasz z używek?
Wybierz 1 odpowiedź
Często
Kilka razy w tygodniu
Raz w tygodniu
Rzadziej niż raz w tygodniu
Nigdy
3
Jakie rodzaje używek stosujesz (lub stosowałeś/aś w przeszłości)?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Alkohol
Papierosy
E-papierosy
Marihuana
Inne narkotyki
Kofeina (kawa, napoje energetyczne)
Inna (proszę określić)
4
Co skłoniło cię do sięgnięcia po używki?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Ciekawość
Presją społeczeństwa
Stres lub problemy emocjonalne
Chęć relaksu
Przyjemność
Inna (proszę określić)
5
Czy uważasz, że używki mają negatywny wpływ na Twoje zdrowie lub życie?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak w dużym stopniu
Tak w małym stopniu
Nie zauważyłem/am
Nie używam
6
Czy chciał(a)byś ograniczyć lub całkowicie zrezygnować z używek?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak
Nie
Nie dotyczy
7
Czy twoim zdaniem dostęp do używek powinien być bardziej kontrolowany?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak, zdecydowanie
Tak, ale w umiarkowanym stopniu
Nie, jest wystarczająco kontrolowany
8
Czy kiedykolwiek szukałeś/aś pomocy w związku z używkami
Wybierz jedną odpowiedź
Tak
Nie
9
Dodatkowe uwagi lub komentarze
Wyślij
Stwórz ankiety online