.

Frågeformulär konditionstest

Hej!

Tack för att du besöker oss. Genom att fylla i denna 5-10 minuters enkät hjälper du oss nå bästa möjliga resutlat.

Säkrad

Namn

Adress

Telefon

1

Arbetssituation

1. Stående eller sittande arbete

2. Rörliga arbetsmoment ingår

3. Kontinuerligt rörligt arbete

4. Fysiskt ansträngande arbetsmoment ingår i arbetet

5. Kontinuerligt fysiskt ansträngande arbete

Arbetslös

2

Färdsätt till och från arbete

Sammanlagd tid

1. Bil eller kollektivtrafik

2. Promenad eller cykel < 10 minuter

3. Promenad eller cykel 10-19 minuter

4. Promenad eller cykel 20-29 minuter

5. Promenad eller cykel > 30 minuter

3

Fritidsaktiviteter

AldrigNågon gång i månaden1-2 gånger i veckan3-6 gånger i veckanVarje dag

Promenad, cykelturer, simning

Natur och friluftslif

Städning, snickeri, målning

Dans

Trädgårdsarbete, snöskottning

4

Motion

Avsätter tid för motion med syfte att bibehålla eller förbättra kondition, hälsa eller välbefinnande

1. Motionerar aldrig

2. Någon gång i månaden

3. 1-2 gånger i veckan

4. 3-5 gånger i veckan

5. >5 gånger i veckan

5

Kost

Hur bedömmer du att dina kostvanor är

1. Mycket dåliga

2. Dåliga

3. Varken bra eller dåliga

4. Bra

5. Mycket bra

6

Rökning

Pipa och annan röktobak omräknas i cigaretter

1. > 20 cigaretter/dag

2. 11-20 cigaretter/dag

3. 1-10 cigaretter/dag

4. Enstaka tillfällen/feströker

5. Röker ej

7

Snusning

1. Minst 1 dosa/dag

2. 4-6 dosor/vecka

3. 2-3 dosor/vecka

4. < 1 dosa/vecka

5. Snusar ej

8

Tar Du någon medicin som påverkar hjärt- och kärlsystemet

Ja

Nej

Om ja, vilken/vilka:

9

Annan medicin

Fyll i all annan medicin Du tar

10

Skador

Fyll i skador som påverkar Dig i Din vardag

11

Infektioner

Fyll i om du har några infektioner, annars lämna tomt