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QUESTIONARIO ASSUNTIVO RISCHI VITA

Gentile Cliente,

grazie per la fiducia che hai riposto nella nostra azienda.

Lo hai dimostrato affidandoci la tutela del bene più caro:

la tua vita, e la possibilità di realizzare i tuoi sogni e progetti.

Per te e per la tua famiglia. 

Questo si traduce per Noi in una "Grande Responsabilità".


Per questo motivo ti chiediamo di compilare attentamente e in modo esaustivo il set di domande che seguono. 

Pochi minuti di attenzione sono dedicati alla maggior sicurezza per te e per la tua famiglia.


Grazie della Collaborazione


Team 2m

Protetto
Survio
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Questionario Assuntivo Sanitario: Polizze Protection

Importante: RISPONDI ALLE SEGUENTI DOMANDE IN QUALITA' DI ASSICURATO

1

Inserire COGNOME dell'assicurato

2

Inserire il NOME dell'assicurato

3

INSERIRE DATA DI NASCITA dell'assicurato

4

Inserire il Sesso dell'Assicurato

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5

Indicare indirizzo email

6

Numero di Cellulare

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7

INSERIRE IL TIPO DI INQUADRAMENTO LAVORATIVO

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8

Inserire Partita IVA della propria Ditta Individuale o Libera Professione

Informazione richiesta dalle normative Antiriciclaggio
9

INSERIRE IL TIPO DI ATTIVITA' DI LAVORO AUTONOMO E/O SETTORE IMPRESA

Informazione richiesta da Normativa Antiriciclaggio: es. idraulico artigiano, elettricista, spedizioniere; edile.
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10

INDICA L'ALBO DI RIFERIMENTO

Informazione richiesta da Normative Antiriciclaggio
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11

SELEZIONE IL SETTORE LAVORATIVO

Informazione richiesta dalle Normative Antiriciclaggio
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12

INSERIRE LA PROPRIA FASCIA DI REDDITO

NB: Informazione richiesta dalle Normative Antiriciclaggio
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13

Sei un fumatore?

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14

Indicare Pressione Arteriosa - MASSIMA

15

Indicare Pressione Arteriosa - MINIMA

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16

Indica il tuo Peso (in kg)

17

Qual è la tua altezza attuale (centimetri)?

Descrivi l'altezza in centimetri
18

Ti è mai stata rifiutata o rinviata una copertura assicurativa per caso morte o malattia grave, o accettata con applicazione di sovrappremio o con la previsione di esclusioni a causa di problemi di salute?

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19

Stai Beneficiando di una pensione di invalidità o inabilità o ne ha mai fatto richiesta o ha mai avuto un sinistro per invalidità, infortunio o malattie gravi?

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20

Sei attualmente impegnato/a o ha intenzione di impegnarti in qualsiasi sport o attività pericolose o aviatorie?

Trattandosi di dichiarazioni atte a eliminare potenziali esclusioni non conosciute, si richiede di completare le domande in modo esaustivo
21

Ti è mai stato consigliato di sottoporti o ti sei mai sottoposto/a a trattamenti medici per patologie o disturbi?

Se la risposta è Sì...indica la patologia/e riscontrate.
22

A quanti dei tuoi familiari (padre, madre, fratello, sorella) è stata diagnosticata, prima dei 60 anni, una delle seguenti malattie: - cancro, - infarto, - ictus, - malattia di Huntington, - morbo di Alzheimer, - Parkinson - qualsiasi altra malattia ereditaria:

Indicare il numero dei familiari
23

Ha programmato di effettuare o le è stato consigliato di effettuare un trattamento medico per problemi di salute oppure attende dei risultati di analisi o test medici?:

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24

Ti sei sottoposto/a negli ultimi 5 anni o sei in procinto di sottoporti a qualsiasi intervento chirurgico?

In caso di risposta affermativa indicare il tipo di intervento
25

Ti sei sottoposto/a negli ultimi 5 anni o sei in procinto di sottoporti a terapie di durata superiore a 3 settimane per affezioni diverse da ipertensione, ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia, menopausa, allergie, terapia anticoncezionale, terapie preventive?

Indicare le terapie, il periodo, la durata e la posologia
26

Benefici di esenzione totale dal ticket sanitario in ragione di patologie croniche e/o rare oppure ha fatto richiesta per ottenerla?

In caso di risposta affermativa, indicare la tipologia
27

A prescindere dalle condizioni di cui ai precedenti punti, Ti sono mai stati prescritti farmaci da un medico o altro operatore sanitario per un periodo superiore a 5 giorni (ad eccezione dei normali raffreddori, influenze, o patologie di simile entità)?

In caso di risposta affermativa indicare il nome del Farmaco, il periodo di assunzione, la posologia
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28

Beneficiario Caso Morte

Le somme dovute dalla compagnia assicuratrice al beneficiario in caso di morte dell'assicurato non sono comprese nell'asse ereditario, poiché spettano al beneficiario per diritto proprio, quindi non rientrano nella successione.
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29

Formula di Pagamento

In caso di "risposta positiva" all'assunzione del rischio proposto, indicare la formula prescelta. La formula mensile prevede comunque il pagamento delle prime 3 mensilità alla sottoscrizione.
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30

Stai occupando o hai cessato di occupare da meno di un anno importanti cariche pubbliche (Persona Politicamente Esposta)

Informazione richiesta da normativa antiriciclaggio
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31

Qual'è il tuo Titolo di Studio

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32

Qual'è il valore complessivo del suo Patrimonio e di quello del suo nucleo Familiare?

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33

Quali Impegni finanziari ha sottoscritto?

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34

Possiede altri Prodotti Assicurativi VITA di risparmo e/o Investimenti

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35

Possiede già altri prodotti di PROTEZIONE VITA?

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Ti ringraziamo per il tempo dedicato alla copertura corretta del rischio di Premorienza, Non Autosufficienza e Gravi Malattie

Riceverai a breve il riscontro da parte del tuo consulente circa la possibilità di assumere il rischio e la conferma o meno dei premi preventivati.


Guarda il video di Silvia che illustra i nostri parametri per analizzare i rischi:

 https://www.youtube.com/watch?v=z4zUF7S5PBQ&t=13s


Lascia la tua testimonianza o recensione cliccando sul link: https://it.trustpilot.com/evaluate/2massicurazioni.com 


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