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Enquête expérience villageois-famille
Madame, Monsieur, veuillez prendre quelques minutes de votre temps pour remplir le sondage suivant.
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Enquête expérience villageois
1
A1. Je peux être seul(e) avec mes proches quand je le veux.
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2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut pas être déterminé
2
A2. Mon intimité est respecté lorsque les gens prennent soin de moi
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé
3
A3. Pensez vous que dans le village votre histoire de vie est relatée
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé
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4
B1. Je peux obtenir mes aliments préférés ici
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3) Toujours
4) Ne sais pas
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6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé
5
B2. Je peux manger quand je le veux
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3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé
6
B3. Mes repas sont suffisamment variés
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3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé
7
B4. J'apprécie l'heure du repas
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3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé
8
B5. La température des aliments est correcte au moment où je les mange
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé
9
B6. Les repas me semblent de bonne qualité
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2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé
10
B7. Les repas me semblent adaptés
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2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé
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11
C1. Si j'ai besoin d'aide immédiatement, je peux l'obtenir
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6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé
12
C2. J'ai l'impression que mes effets personnels sont en sécurité
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2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé
13
C3. Je me sens en sécurité lorsque je suis seule
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé
14
C4. Je me sens en sécurité lorsque je suis en groupe
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2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé
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15
D1. Je reçois les services dont j'ai besoin
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3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
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16
D2. Je recommande cet établissement à d'autres
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2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé
17
D3. Je me sens comme chez moi ici
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1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé
18
D4. Je peux facilement aller à l'extérieur si je le veux
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3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé
19
D5. Je suis incommodé(e) par le bruit ici
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3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé
20
D6. Pensez vous manquer de quelque chose dans votre environnement
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3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé
21
D6. Bis
Si oui à D6 quoi ?
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22
E1. Je peux prendre une douche ou un bain aussi souvent que je le veux
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23
E2. Je décide du moment où je me lève
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24
E3. Je décide du moment où je vais au lit
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25
E4. Je peux aller où je veux sous l'impulsion du moment
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26
E5. J'ai le contrôle de qui entre dans ma chambre
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4) Ne sais pas
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27
E6. Je choisis quels vêtements porter
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28
E7. Je choisis à quoi occuper mon temps
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F1. Le personnel me traite avec respect
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30
F2. Le personnel porte attention à moi
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3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé
31
F3. Je peux exprimer mon opinion sans avoir peur des conséquences
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2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé
32
F4. Le personnel respecte ce que j'aime et ce que je n'aime pas
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33
G1. Les soins et le soutien que je reçois m'aident à vivre ma vie comme je le veux
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3) Toujours
4) Ne sais pas
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6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé
34
G2. Le personnel répond rapidement lorsque je demande de l'assistance
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35
G3. Le personnel du village suit mes suggestions
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4) Ne sais pas
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36
G4. Je reçois les services de santé dont j'ai besoin
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1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé
37
G5. Je reçois les services d'hygiène dont j'ai besoin
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1) Jamais
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3) Toujours
4) Ne sais pas
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38
INTRO : je fais la différence entre les salariés et les bénévoles
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39
H1. Certains membres du personnels connaissent mon histoire de vie
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3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé
40
H2. J'ai une relation de confiance avec un ou plusieurs membre du personnel
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé
41
H3. Les membres du personnel prennent le temps d'avoir une conversation amicale avec moi
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé
42
H4. Les membres du personnel me demandent comment ils peuvent répondre à mes besoins
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé
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43
I1. Certains bénévoles connaissent mon histoire de vie
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé
44
I2. Je considère un bénévole comme un ami
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
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6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé
45
I3. J'ai un lien particulier avec un bénévole
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé
46
I4. Les bénévoles prennent le temps d'avoir une conversation amicale avec moi
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé
47
I5. Les bénévoles me demandent comment ils peuvent répondre à mes besoins
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3) Toujours
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48
J1. J'ai des choses plaisantes à faire toutes les semaines
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3) Toujours
4) Ne sais pas
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6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé
49
J2. J'ai des choses plaisantes à faire les soirs
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé
50
J3. Je participe à des activités enrichissantes
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé
51
J4. Si je le désire, je peux participer à des activités religieuses qui sont significatives pour moi
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
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6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé
52
J5. J'ai l'occasion de passer du temps avec d'autres résidents qui partagent ma vision des choses
Choisissez une seule réponse
1) Jamais
2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
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6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé
53
J6. Grâce aux activités j'ai l'occasion de me découvrir de nouvelles passions
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54
K1. L'un des résidents ici ou l'une des résidentes est mon ami(e) proche
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3) Toujours
4) Ne sais pas
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6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé
55
K2. Les gens me demandent de l'aide ou mon avis
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3) Toujours
4) Ne sais pas
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6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé
56
K3. J'ai des liens affectifs ou amoureux
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2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé
57
K4. Il est facile de se faire des amis ici
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2) Parfois
3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé
58
K5. Il y a des gens qui veulent faire des activités en ma compagnie
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3) Toujours
4) Ne sais pas
5) Refuse
6) Aucune réponse ou ne peut être déterminé
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59
L1. Je suis dans une relation de couple
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0. Non
1. Oui
60
L2. Sexe
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1. Masculin
2. Féminin
3. Autre
61
L3. Année de naissance
62
L4. Ancienneté au village
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63
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