.

Formularz klienta


Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
1

Podaj proszę swoje imię i nazwisko

2

Data urodzenia

3

Adres e-mail

4

Numer telefonu

5

Co chciałabyś uzyskać dzięki współpracym ze mną? Jaki jest Twój największy cel? Co Cię skłoniło i zmotywowało, aby zacząć zmianę o lepszą wersję siebie?

6

Jaka jest Twoja aktywność zawodowa?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
7

Masz dzieci? Jeśli tak to w jakim są wieku?

8

Jaki jest charakter Twojej pracy?

Wybierz jedną odpowiedź
9

Czym dostajesz się do pracy? (jeśli pracujesz poza domem)

10

Co robisz zaraz po przebudzeniu?

11

Co robisz tuż przed zaśnięciem?

12

Czy prowadzisz jakąś aktywność fizyczną? Jeśli tak to jaką i ile razy w tygodniu?

13

Jaką aktywność fizyczną lubisz najbardziej? (nawet jeśli jej nie robisz, ale po prostu bardzo lubisz bądź kiedyś lubiłaś)

14

Twoja aktualna waga ciała ( zważ się rano, naczczo)

15

Wzrost

16

Obwód w cm w najszerszym miejscu bioder

17

Obwód uda

18

Obwód w cm w najszerszym miejscu pasa

19

Czego w sobie najbardziej nie lubisz?

20

Zrób sobie proszę 4 zdjęcia przed rozpoczęciem współpracy (1 przodem do lustra, 1 tyłem i po jednym z obu boków) najlepiej w bieliźnie lub stroju kąpielowym :)

21

Masz problemy z zaśnięciem lub wybudzasz się w nocy? Jeśli tak o której godzinie?

22

Czy cierpisz na bezsenność?

Wybierz jedną odpowiedź
23

Czy przyjmujesz obecnie jakiekolwiek leki lub suplementy diety? Jeśli TAK, to wymień jakie i w jakich proporcjach

24

Ile razy w w ostatnich 2 latach brałaś antybiotyk? (mniej więcej)

25

Czy czujesz się zmęczony po posiłku?

Wybierz jedną odpowiedź
26

Czy czujesz się wzdęty po posiłku?

Wybierz jedną odpowiedź
27

Czy cierpisz jeszcze na jakieś inne dolegliwości ze strony układu pokarmowego? np. biegunki, przelewanie w jelitach, pieczenie przełyku

28

Opisz swoje 2 standardowe śniadania (jedno w tygodniu, drugie weekendowe). Opisz dokładnie wszystkie składniki

29

Opisz swoje 2 standardowe obiady ( w tygodniu i w weekend). Opisz dokładnie wszystkie składniki

30

Opisz swoje 2 standardowe kolacje (jedna w tygodniu, druga w weekend). Opisz dokładnie wszystkie składniki

31

Opisz co jesz po między posiłkami, kiedy najczęściej dojadasz oraz jakie to są ilości.

32

Ile wody pijesz w ciągu dnia?

33

Ile kawy pijesz w ciągu dnia?

34

Jakie inne napoje oprócz wody i kawy pijesz i lubisz?

35

Masz problem z przygotowywaniem posiłków samodzielnie?

36

Jakich tłuszczów i olejów używasz do przyrządzania posiłków?

37

Używasz cukru rafinowanego?

Wybierz jedną odpowiedź
38

Używasz słodzików jak np. erytrytol?

Wybierz jedną odpowiedź
39

Jakiej soli używasz?

40

Spożywasz mięso?

Wybierz jedną odpowiedź
41

Czy spożywasz nabiał?

Wybierz jedną odpowiedź
42

Czy spożywasz mleka roślinne?

Wybierz jedną odpowiedź
43

Czy spożywasz fermentowane produkty (kiszonki, zakwasy, jogurty, kefiry)?

Wybierz jedną odpowiedź
44

Czy masz ochotę na słodycze i/​lub przetworzone węglowodany?

Wybierz jedną odpowiedź
45

Jeśli tak, to kiedy masz ochotę na słodycze najczęściej? W których momentach dnia?

46

Co jest Twoją największą słabością?

47

Wymień wszystkie produkty, na które możesz mieć alergię lub nietolerancję.

48

Wymień produkty, po których odczuwasz dolegliwości, problemy z trawieniem.

49

Próbowałaś wcześniej jakichś diet? Jeśli tak to jakich i kiedy?

50

Jeśli uważasz, że jest coś, co powinnam wiedzieć przed rozpoczęciem współpracy to napisz proszę.

Stwórz ankiety online