.

Fizjo

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Zabezpieczony
1

Imię

2

Nazwisko

3

Numer Tel.

4

Adres email

5

Płeć

Wybierz jedną odpowiedź
6

Wiek

7

Wzrost (cm)

8

Masa ciała (kg)

9

Czy był Pan/Pani leczony/a w ostatnich 10 latach na choroby nowotworowe?

Wybierz jedną odpowiedź
10

Jeśli tak to proszę podać nazwę choroby, zakres leczenia i datę

11

Czy jest Pan/Pani w trakcie leczenia choroby nowotworowej?

Wybierz jedną odpowiedź
12

Jeśli tak to jakiej? proszę podać nazwę, umiejscowienie nowotworu i zakres leczenia

13

Czy przyjmuje Pan/Pani jakieś leki na stałe?

Wybierz jedną odpowiedź
14

Jeśli tak to jakie? nazwa, okres przyjmowania i dawka dzienna

15

Czy jesteś alergikiem na jakiekolwiek leki lub substancje? Jeśli tak proszę podać nazwy. Jeśli nie wpisać "Nie dotyczy"

16

Czy w ciągu ostatnich 10 lat był/a Pan/Pani poddany/a operacji chirurgicznej?

Wybierz jedną odpowiedź
17

Jeśli tak to proszę podać miejsce na ciele gdzie był robiony zabieg i datę

18

Czy posiada Pan/Pani elementy metalowe w ciele?

Wybierz jedną odpowiedź
19

Jeśli tak to gdzie?

20

Czy posiada Pan/Pani rozrusznik serca?

Wybierz jedną odpowiedź
21

Czy jest Pani aktualnie w ciąży?

22

Czy Pan/Pani pali papierosy

Wybierz jedną odpowiedź
23

Czy spożywa Pan/Pani alkohol?

Wybierz jedną odpowiedź
24

Czy spożywa Pan/Pani inne używki niż ww.?

Wybierz jedną odpowiedź
25

Jeśli tak to jakie? proszę wymienić

26

Jaki jest poziom stresu w Pana/Pani życiu codziennym?

Wybierz jedną odpowiedź
27

Poziom aktywności fizycznej

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
28

Czy jest Pan/Pani zawodowym sportowcem?

Wybierz jedną odpowiedź
29

Jeśli tak proszę podać dyscypline

30

Czy występują u Pana/Pani inne przeciwskazania do terapii fizjoterapeutycznej niż w.w.? Jeśli tak to jakie (podać wszystkie)