.
problemy psychospołeczne osób uzależnionych od alkoholizmu
Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.
Rozpocznij ankietę teraz
Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
problemy psychospołeczne osób uzależnionych od alkoholu
1
płeć
Wybierz jedną odpowiedź
kobieta
mężczyzna
odmowa odpowiedzi
2
wiek
Wybierz jedną odpowiedź
poniżej 20 lat
20-30 lat
30-40 lat
40-50 lat
50-60 lat
powyżej 60 lat
3
miejsce zamieszkania
Wybierz jedną odpowiedź
miasto
wieś
4
wykształcenie
Wybierz jedną odpowiedź
podstawowe
zawodowe
średnie
licencjat
wyższe
5
zatrudnienie
Wybierz jedną odpowiedź
uczeń/student
osoba pracująca
bezrobotny
przedsiębiorca
emeryt/rencista
6
związek
Wybierz jedną odpowiedź
partner/partnerka
mąż/żona
rozwiedziony/rozwiedziona
wdowiec/wdowa
7
jak często sięgasz po alkohol
Wybierz jedną odpowiedź
codziennie
2-3 razy w tygodniu
1 raz w tygodniu
2-3 razy w miesiącu
1 raz w miesiącu
okazjonalnie
8
czy upijasz się w samotności
Wybierz jedną odpowiedź
tak
nie
9
czy wychodzisz z rodziną / znajomymi do barów/pubów
Wybierz jedną odpowiedź
tak
nie
10
czy zdarza Ci się opuścić dzień w pracy / szkole
Wybierz jedną odpowiedź
tak
nie
nie dotyczy
11
czy miewasz napady agresji po spożyciu alkoholu
Wybierz jedną odpowiedź
tak
nie
12
czy odczuwasz izolację rodziny/przyjaciół
Wybierz jedną odpowiedź
tak
nie
13
kiedy sięgasz po alkohol
Wybierz jedną odpowiedź
po pracy / po szkole
po stresie / po egzaminie
przy każdej sposobności
14
czy kiedykolwiek korzystałeś/aś z ośrodka leczenia uzależnień
Wybierz jedną odpowiedź
tak
nie
Wyślij
Stwórz ankiety online