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SF-36

Gentile signore o signora,


La preghiamo di dedicare alcuni minuti del suo tempo

per completare il seguente sondaggio.

Protetto
Survio
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SF-36
1

Nome, Cognome e data di nascita (es. Mario Rossi 01/01/1981)

2

In generale direbbe che la Sua salute è….

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3

Rispetto a un anno fa, come giudicherebbe, ora, la Sua salute in generale?

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4

La sua salute la limita nello svolgimento di queste attività fisicamente impegnative, come correre, sollevare oggetti pesanti, praticare sport faticosi?

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5

La sua salute la limita nello svolgimento di attività di moderato impegno fisico, come spostare un tavolo, usare l’aspirapolvere, giocare a bocce o fare un giretto in bicicletta?

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6

La sua salute la limita nell'attività di sollevare o portare le borse della spesa?

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7

La sua salute la limita nell’attività di salire qualche piano di scale?

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8

La sua salute la limita nell’attività di salire un piano di scale?

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9

La sua salute la limita nell’attività di piegarsi, inginocchiarsi o chinarsi?

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10

La sua salute la limita nell’attività di camminare per un chilometro?

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11

La sua salute la limita nell’attività di camminare per qualche centinaia di metri?

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12

La sua salute la limita nell’attività di camminare per circa cento metri?

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13

La sua salute la limita nell’attività di fare il bagno o vestirsi da soli?

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14

Nelle ultime quattro settimane, a causa della Sua salute fisica ha ridotto il tempo dedicato al lavoro o ad altre attività?

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15

Nelle ultime quattro settimane, a causa della Sua salute fisica ha reso meno di quanto avrebbe voluto?

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16

Nelle ultime quattro settimane, a causa della Sua salute fisica ha dovuto limitare alcuni tipi di lavoro o di altre attività?

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17

Nelle ultime quattro settimane, a causa della Sua salute fisica ha avuto difficoltà nell’eseguire il lavoro o altre attività (ad esempio, ha fatto più fatica)?

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18

Nelle ultime quattro settimane, a causa della Suo stato emotivo ha ridotto il tempo dedicato al lavoro o ad altre attività?

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19

Nelle ultime quattro settimane, a causa della Suo stato emotivo ha reso meno di quanto avrebbe voluto?

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20

Nelle ultime quattro settimane, a causa della Suo stato emotivo ha avuto un calo di concentrazione sul lavoro o in altre attività?

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21

Nelle ultime quattro settimane, in che misura la Sua salute fisica o il Suo stato emotivo hanno interferito con le normali attività sociali con la famiglia, gli amici, i vicini di casa i gruppi di cui fa parte?

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22

Quanto dolore fisico ha provato nelle ultime quattro settimane?

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23

Nelle ultime quattro settimane, in che misura il dolore L’ha ostacolata nel lavoro che svolge abitualmente, sia in casa sia fuori?

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24

Per quanto tempo nelle ultime quattro settimane si è sentito vivace e brillante?

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25

Per quanto tempo nelle ultime quattro settimane si è sentito molto agitato?

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26

Per quanto tempo nelle ultime quattro settimane si è sentito così giù di morale che niente avrebbe potuto tirarla su?

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27

Per quanto tempo nelle ultime quattro settimane si è sentito calmo e sereno?

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28

Per quanto tempo nelle ultime quattro settimane si è sentito pieno di energia?

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29

Per quanto tempo nelle ultime quattro settimane si è sentito scoraggiato e triste?

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30

Per quanto tempo nelle ultime quattro settimane si è sentito sfinito?

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31

Per quanto tempo nelle ultime quattro settimane si è sentito felice?

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32

Per quanto tempo nelle ultime quattro settimane si è sentito stanco?

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33

Nelle ultime quattro settimane, per quanto tempo la Sua salute fisica o il Suo stato emotivo hanno interferito nelle Sue attività sociali, in famiglia, con gli amici?

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34

Mi pare di ammalarmi un po’ più facilmente degli altri

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35

La mia salute è come quella degli altri

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36

Mi aspetto che la mia salute andrà peggiorando

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37

Godo di ottima salute

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