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1. In generale, direbbe che la Sua salute è:
Questo questionario intende valutare cosa Lei pensa della Sua salute. Le informazioni raccolte permetteranno di essere sempre aggiornati su come si sente e su come riesce a svolgere le Sue attività consuete. Risponda a ciascuna domanda del questionario indicando la Sua risposta come mostrato di volta in volta. Se non si sente certo della risposta, effettui la scelta che comunque Le sembra migliore predefinito
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2. Rispetto ad un anno fa, come giudicherebbe, ora, la Sua salute in generale?
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3. Le seguenti domande riguardano alcune attività che potrebbe svolgere nel corso di una qualsiasi giornata. La Sua salute la limita attualmente nello svolgimento di queste attività? a. Attività fisicamente impegnative, come correre, sollevare oggetti pesanti, praticare sport faticosi.
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b. Attività di moderato impegno fisico, come spostare un tavolo, usare l'aspirapolvere, giocare a bocce o fare un giretto in bici.
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c. Sollevare o portare le borse della spesa.
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d. Salire un piano di scale
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e. Salire qualche piano di scale
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f. Piegarsi, inginocchiarsi o chinarsi
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g. Camminare per un chilometro
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h. Camminare per qualche centinaia di metri
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i. Camminare per circa cento metri
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l. Fare il bagno o vestirsi da soli
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4.Da quando ha iniziato questa sperimentazione fino ad oggi, rispetto allo scorso anno, ha riscontrato i seguenti problemi sul lavoro o nelle altre attività quotidiane, a causa della Sua Salute fisica? Risponda SI o NO a ciascuna domanda. a. Ha ridotto il tempo dedicato al lavoro o ad altre attività
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b. Ha reso meno di quanto avrebbe voluto
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c. Ha dovuto limitare alcuni tipi di lavoro o di altre attività.
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d. Ha avuto difficoltà nell'eseguire il lavoro o altre attività (ad esempio, ha fatto più fatica)
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5. Da quando ha iniziato questa sperimentazione fino ad oggi, rispetto allo scorso anno, ha riscontrato i seguenti problemi sul lavoro o nelle altre attività quotidiane, a causa del Suo stato emotivo (quale i sentirsi depresso o ansioso)? Risponda SI o NO a ciascuna domanda. a. Ha ridotto il tempo dedicato al lavoro o ad altre attività.
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b. Ha reso meno di quanto avrebbe voluto
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c. Ha avuto un calo di concentrazione sul lavoro o in altre attività
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6. Da quando ha iniziato questa sperimentazione fino ad oggi, rispetto allo scorso anno, in che misura la Sua Salute fisica o il Suo stato emotivo hanno interferito con le normali attività sociali, con la famiglia, gli amici, i vicini di casa, i gruppi di cui fa parte?
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7. Quanto dolore fisico ha provato nelle ultime quattro settimane?
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8. Da quando ha iniziato questa sperimentazione fino ad oggi, rispetto allo scorso anno, in che misura il dolore l'ha ostacolata nel lavoro che svolge abitualmente (sia in casa sia fuori casa)
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9. Le seguenti domande si riferiscono a come si è sentito da quando ha iniziato questa sperimentazione fino ad oggi, rispetto allo scorso anno. Risponda a ciascuna domanda scegliendo la risposta che più si avvicina al Suo caso. Da quando ha iniziato questa sperimentazione fino ad oggi, rispetto allo scorso anno, per quanto tempo si è sentito: a. Vivace e brillante
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b. Molto agitato
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c. Così giù di morale che niente avrebbe potuto tirarla su
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d. Calmo e sereno
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e. Pieno di energia
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f. Scoraggiato e triste
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g. Sfinito
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h. Felice
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i. Stanco
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10. Da quando ha iniziato questa sperimentazione fino ad oggi, rispetto allo scorso anno, per quanto tempo la Sua Salute fisica o il Suo stato emotivo hanno interferito nelle Sue attività sociali, in famiglia e con gli amici?
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11. Scelga la risposta che meglio descrive quanto siano VERE o FALSE le seguenti affermazioni. a. Mi sembra di ammalarmi un po' più facilmente degli altri.
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b. La mia salute è come quella degli altri
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c. Mi aspetto che la mia salute andrà a peggiorando
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d. Godo di ottima salute
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