2
Adres e-mail
Napisz e-mail we właściwym formacie
3
Numer telefonu
Użyj tylko cyfr
4
Data urodzenia
Wybierz datę
5
Wzrost (cm)
Użyj tylko cyfr
6
Waga (kg)
Użyj tylko cyfr
7
Wykonywany zawód
np. praca biurowa, praca fizyczna, praca na zmiany itp.
8
Dzieci (ilość dzieci i wiek)
9
Proszę wymienić symptomy lub schorzenia, które Panią/Pana najbardziej martwią? (rok wystąpienia)
10
Jakie ma Pani/Pan oczekiwania względem terapii?
11
Czy zdiagnozowano kiedykolwiek u Pani/Pana:
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
12
Proszę podać datę diagnozy oraz opisać dolegliwości i symptomy powyższych schorzeń? (co pogarsza lub polepsza symptomy, leczenie i jego efektywność)
13
Czy kiedykolwiek wykryto u Pana/Pani którąś z poniższych infekcji:
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
14
Proszę podać datę diagnozy oraz opisać symptomy wybranych powyżej infekcji/pasożytów/grzybów?
15
Jakie miał/a Pan/Pani badania diagnostyczne w ostatnim czasie? (proszę podać powód badania oraz wynik, dodatkowo jeśli wyniki istnieją w formie elektronicznej, proszę je przesłać na adres: jlb.dietetyk@gmail.com)
16
Jakie konwencjonalne leki aktualnie są przez Pana/Panią przyjmowane? (podać dawki)
17
Jakie aktualnie przyjmuje Pan/Pani witaminy, minerały, zioła, leki homeopatyczne oraz inne suplementy? (podać dawki)
18
Czy jest Pan/Pani uczulony/a? (jedzenie, leki, pyłki, substancje chemiczne, pleśń, zwierzęta)
19
Mam wrażenie, że nie czuję się dobrze od.....? (np. konkretne wydarzenie, choroba, śmierć, trauma)
20
Jak często w roku pojawia się u Pani/Pana przeziębienie lub grypa?
21
Jak często przyjmuje Pani/Pan antybiotyki? (proszę podać datę ostatniej kuracji)
22
Czy cierpi Pani/Pan na:
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
23
Czy cierpi Pani/Pan na:
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
24
Proszę opisać symptomy? (częstotliwość, czas trwania, występowanie w określonej porze dnia, co polepsza lub pogarsza objawy - jedzenie/kawa/pora dnia, proszę opisać ból oraz jego umiejscowienie)
25
Proszę podać Pani/Pana aktualny poziom energii?
Wybierz jedną odpowiedź
26
Czy odczuwa Pani/Pan spadek energii o szczególnej porze dnia lub nocy? (podać godzinę)
27
Czy odczuwa Pani/Pan zmęczenie/ospałość po jedzeniu?
28
Ile godzin przeciętnie śpi Pani/Pan w nocy? (proszę podać od której do której godziny)
29
Czy czuję się Pani/Pan zregenerowany/a po śnie?
Wybierz jedną odpowiedź
30
Czy ma Pani/Pan problemy z zaśnięciem? (np. martwienie się, krążące myśli, stres, niepokój/lęki)
31
Czy cierpi Pani/Pan na bezdech senny?
Wybierz jedną odpowiedź
32
Czy w czasie snu pojawia się u Pani/Pana chrapanie?
Wybierz jedną odpowiedź
33
Czy w czasie snu pojawiają się u Pani/Pana skurcze nóg?
Wybierz jedną odpowiedź
34
Czy jest Pani/Pan?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
35
Czy odczuwa Pani/Pan pragnienie/zachcianki na konkretne jedzenie?
36
Ile Pani/Pan wypija dziennie wody?
37
Ile wypija Pani/Pan dziennie kawy?
38
Ile wypija Pani/Pan dziennie herbaty? (podać rodzaj herbaty)
39
Ile wypija Pani/Pan dziennie soków?
(świeżo wyciskany, butelkowany, sok 100%, z dodatkiem cukru)
40
Ile wypija Pani/Pan dziennie napojów? (gazowane, owocowe, etc.)
41
Czy pije Pani/Pan napoje energetyczne? W jakiej ilości?
42
Czy pije Pani/Pan alkohol?
(jeżeli „tak”, podać ilość spożywaną w ciągu tygodnia oraz rodzaj alkoholu)
43
Czy pali Pani/Pan papierosy? (podać ilość wypalaną w ciągu dnia)
44
Czy ma Pani/Pan problemy ze spożywaniem konkretnych produktów?
45
Proszę podać listę produktów, których Pani/Pan nie lubi lub nie zje?
np. kasza gryczana, wątróbka, owoce morza, ryby, oliwki itp.
46
Ile spożywa Pani/Pan dziennie warzyw? (proszę podać rodzaj oraz ilość spożywaną w ciągu dnia)
47
Ile spożywa Pani/Pan dziennie owoców? (podać rodzaj oraz ilość spożywaną w ciągu dnia)
48
Ile spożywa Pani/Pan mięsa? (podać rodzaj oraz ilość spożywaną w ciągu dnia)
49
Ile spożywa Pani/Pan nabiału? (podać rodzaj oraz ilość spożywaną w ciągu dnia)
Nabiał: ser żółty, twaróg, ser mascarpone, serek kanapkowy, mleko, śmietana, jogurt, kefir, maślanka, jaja
50
Jakie spożywa Pani/Pan tłuszcze? (podać rodzaje oraz ilość spożywaną w ciągu dnia)
masło, olej rzepakowy, olej lniany, oliwa itp.
51
Czy dodaje Pani/Pan sól do posiłków?
52
Czy dodaje Pani/Pan do posiłków lub napojów – cukier, sztuczne lub naturalne słodziki, miód? (podać rodzaj oraz ilość spożywaną w ciągu dnia)
53
Czy występują u Pani/Pana poniższe objawy?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
54
[Układ trawienny] Czy cierpi Pani/Pan na:
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
55
Czy czuje się Pan/Pani wydęty/a po posiłku? (wymienić produkty)
56
Czy cierpi Pani/Pan na czkawkę lub bekanie po posiłkach? (wymienić produkty)
57
Czy cierpi Pani/Pan na refluks (GERD), zgagę lub niestrawność? (opisać objawy, co polepsza lub pogarsza symptomy, np. spożywanie określonych produktów)
58
Czy odczuwa Pani/Pan bóle/skurcze brzucha/jelit? (opisać np. po konkretnym produkcie, umiejscowienie bólu/skurczu)
59
Czy odczuwa Pani/Pan mdłości lub odruch wymiotny? (opisać co polepsza lub pogarsza objawy)
60
Czy cierpi Pan/Pani na zaparcia?
(opisać jak często, po jakich produktach, czy występują w czasie stresu)
61
Czy ma Pani/Pan problemy z bolesnym wypróżnianiem?
Wybierz jedną odpowiedź
62
Czy cierpi Pani/Pan na biegunkę?
(opisać jak często, po jakich produktach, czy występuje w czasie stresu)
63
Czy występują u Pani/Pana na przemian zaparcia i biegunki?
Wybierz jedną odpowiedź
64
Czy cierpi Pani/Pan na hemoroidy? (czy krwawią, czy są bolesne)
65
Czy występują u Pani/Pana następujące objawy:
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
66
Czy widzi Pani/Pan powłokę na języku?
(opisać kolor – biała/kremowa/żółta/zielona/szara, czy jest gruba czy cienka)
67
[Jama ustna] Czy cierpi Pani/Pan na:
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
68
Proszę opisać wybrane powyżej?
(częstotliwość, co polepsza lub pogarsza objawy np. stres, data ostatniego przeglądu uzębienia)
69
Czy jest Pani/Pan zadowolony/a ze swojej wagi ciała? Czy czuje Pani/Pan potrzebę zwiększenia lub zmniejszenia swojej masy ciała?
70
Czy był/a Pani/Pan kiedykolwiek na diecie redukcyjnej? (opisać)
71
Czy cierpi Pani/Pan na zaburzenia odżywiana? (aktualnie lub w przeszłości, opisać)
72
Proszę podać jak często Pani/Pan ćwiczy oraz rodzaj wykonywanych ćwiczeń?
73
Jak ocenia Pani/Pan swoją sprawność fizyczną? (Od 1 do 10)
74
Jeśli jest Pan/Pani sportowcem, proszę opisać swój plan ćwiczeń, poziom energii po i w trakcie ćwiczeń, czas regeneracji po ćwiczeniach oraz pozostałe ważne informacje.
75
Proszę opisać swoje paznokcie? (słabe, łatwo pękające, miękkie, kruche/łamliwe, infekcja grzybiczna, białe plamy na paznokciach, etc.)
76
Czy cierpi Pani/Pan na wypadanie włosów? (od jakiego czasu?)
77
[Skóra] Czy cierpi Pani/Pan na:
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
78
Proszę opisać powyższe symptomy?
(wygląd skóry, której części ciała dotyczy, co polepsza lub pogarsza objawy etc.)
79
Jaki ma Pani/Pan rodzaj skóry? (np. sucha, mieszana, tłusta, wrażliwa etc.)
80
[Układ kostny] Czy cierpi Pani/Pan na:
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
81
Proszę opisać wybrane powyżej? (data diagnozy, których kości/stawów dotyczy, rodzaj leczenia i czy było udane, co polepsza lub pogarsza objawy)
82
Czy cierpi Pani/Pan na inne problemy związane z układem kostnym?
83
Jakie choroby występują w Pani/Pana rodzinie? (np. cukrzyca, nowotwory, choroby układu krążenia, zaburzenia psychiczne)
84
Czy chce Pani/Pan podać dodatkowe informacje związane ze zdrowiem?